Qual o Contexto?

Há tempos não sabemos o benefício exato do uso da PEEP na síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). O Professor Gatinoni já demonstrava que o aumento da PEEP poderia levar a recrutamento alveolar de áreas colapsadas, porém com o risco de gerar hiperdistensão alveolar em outras regiões. Assim, é necessário buscar um balanço entre recrutamento, sem hiperdistensão alveolar, com o uso da PEEP em pacientes com SDRA.  

Resumo da Palestra/Mesa Redonda/Apresentação:

Em pacientes com zero de PEEP há um risco aumentado de colapso alveolar e shunt, além de abertura alveolar cíclica (pelo volume corrente) levando a atelectrauma e lesão alveolar induzida pela ventilação (do inglês VILI). Uma forma de reduzir esses efeitos seria através do uso da PEEP. Porém, em alguns casos, maiores valores de PEEP podem resultar em hiperdistensão, aumentar o espaço morto, piorar a resistência vascular pulmonar, com consequente cor pulmonale agudo, e piorar o quadro do paciente. 

Neste contexto, como recrutar áreas alveolares sem hiperdistender? Esse é o objetivo do recrutamento através da titulação da PEEP. De forma fisiológica essa estratégia deve aumentar o volume expiratório pulmonar final, através de um pulmão mais homogêneo e mais complacente. 

Quando se fala de evidência em trabalho científico, Prof. Alexandre Demoule mostrou uma metanálise sugerindo que em SDRA moderada (relação PaO₂/FiO₂ entre 100 e 200 mmHg) não há diferença em desfechos clínicos e, assim, não devemos trabalhar com valores mais altos de PEEP. No entanto, em pacientes com SDRA grave (relação PaO₂/FiO₂ abaixo de 100 mmHg) valores mais altos de PEEP podem ser benéficos, se individualizado de forma correta. Durante a palestra, foi comentado também sobre o estudo ART que mostrou uma maior mortalidade nos pacientes que realizaram o recrutamento alveolar com altas pressões (atingindo valores de pressão que podiam chegar a 60 cmH₂0) evidenciando, assim, a necessidade de cautela e de individualizar o cuidado.

Por fim, foi citado também um trabalho publicado durante a pandemia de COVID-19 que dividiu os pacientes com SDRA em baixa, média e alta probabilidade de recrutamento alveolar, com base na tomografia de impedância elétrica. Neste estudo, em pacientes com alta probabilidade de recrutamento, o melhor  balanço entre colapso e hiperdistensão se encontrava em níveis mais altos de PEEP, sugerindo um potencial benefício da estratégia de recrutamento em alguns grupos específicos.

Qual o Impacto na Prática?

A titulação da PEEP deve ser feita com cuidado, de forma decremental e guiada por complacência ou exames de imagem, para pacientes respondedores. Não há um valor único de PEEP que seja benéfico para todos os pacientes. Assim, se possível, devemos tentar identificar pacientes respondedores a PEEP e, principalmente em pacientes com SDRA grave, objetivar valores mais altos de PEEP.