Qual o Contexto?

Muito se discute sobre os efeitos pulmonares do uso de PEEP em ventilação mecânica. Sabe-se que manter uma ventilação homogênea e uma melhor ventilação alveolar estão entre seus efeitos benéficos. Em contrapartida, hiperdistensão alveolar, geração de espaço morto, cor pulmonale agudo e barotrauma estão entre seus efeitos deletérios. No entanto, será que existem efeitos sistêmicos (extrapulmonares) do uso da PEEP?

Resumo da Palestra/Mesa Redonda/Apresentação:

Ao longo da palestra, o Prof Luigi Camporota apresentou alguns potenciais efeitos da PEEP em diferentes órgãos, conforme descrito abaixo: 

PEEP e Diafragma: O aumento da PEEP pode elevar o volume pulmonar e promover um estiramento das fibras diafragmáticas. Esta distensão, com consequente retificação do diafragma, pode fazer com que as fibras musculares fiquem em uma posição mais plana e menos eficiente a longo prazo. 

PEEP e Ventrículo direito: O aumento da PEEP gera uma elevação da pressão pleural, resultando em um aumento da pressão do átrio direito. Isso promove uma redução do retorno venoso e, posteriormente, uma redução do débito cardíaco. O diafragma mais plano também aumenta a resistência do retorno venoso e pode agravar o quadro hemodinâmico.

PEEP e circulação bronquial/linfática torácica: As veias bronquiais, ázigos e ducto torácico drenam para o coração direito. Assim, a PEEP pode reduzir esta drenagem e aumentar o edema sistêmico, podendo até ser uma causa de derrame pleural. 

PEEP e função renal: O aumento da pressão pleural pode gerar impactos no aumento da ativação do Sistema Renina Angiotensina Aldosterona (SRAA). Estudos experimentais mostraram que, quanto maior a pressão pleural, mais positivo se tornava o balanço hídrico dos animais estudados. Esse efeito se deve ao aumento da reabsorção de sódio pela ativação do SRAA e, consequentemente, de líquidos. 

PEEP e Sistema Nervoso Central: A melhora da complacência e troca gasosa pulmonar com o uso de PEEP podem ter um efeito protetor ao sistema nervoso central. No entanto, a piora das trocas gasosas e o aumento da pressão torácica podem agravar o dano neurológico e promover aumento da pressão intracraniana, com riscos ao paciente neurocrítico.

PEEP no trauma abdominal: O uso de PEEP neste contexto deve envolver uma avaliação global, objetivando uma boa perfusão sistêmica, com valores de pressão intra-abdominal abaixo de 20 cm H₂O, boa oxigenação sistêmica, normocapnia, pressão arterial média estável, débito cardíaco adequado e bom volume urinário.  Variações do valor de PEEP que geram um impacto negativo nesses parâmetros devem ser evitadas.

Qual o Impacto na Prática?

A palestra ressaltou a importância de não esquecer os efeitos sistêmicos da PEEP e a necessidade de escolher qual efeito é preferível para o cenário em questão. Em alguns casos, a melhor PEEP para o pulmão pode ter efeitos sistêmicos deletérios e o oposto também pode ser verdade. Cada paciente deve ser avaliado e pode responder de formas diversas.