Compressor Pneumático Intermitente Adjuvante na Profilaxia de Trombose Venosa
02 de maio de 2024
7 minutos de leitura
Compressor pneumático intermitente em associação à heparina profilática é superior a heparina isoladamente para reduzir a incidência de trombose venosa profunda?
O tromboembolismo venoso é uma complicação frequente em pacientes críticos. O uso de heparina profilática reduz a incidência de trombose em até 50% dos casos. Assim, guidelines recomendam a profilaxia com heparina não fracionada ou com heparina de baixo peso molecular. Entretanto, ainda há um risco de 5 a 20% de trombose mesmo em vigência de heparina profilática. O compressor pneumático intermitente é um dispositivo que também reduz a incidência de trombose, entretanto a sua eficácia na prevenção de trombose é menor em comparação ao uso de heparina, chegando a 30%. Assim, o uso do compressor intermitente é recomendado nos casos em que há contraindicação ao uso de heparina. A eficácia do uso combinado da heparina profilática com o compressor pneumático intermitente ainda é incerta. Dessa forma, o estudo PREVENT foi realizado com o intuito de avaliar se o uso do compressor pneumático intermitente em associação ao uso de heparina profilática reduz a incidência de trombose venosa proximal de membros inferiores em comparação ao uso isolado de heparina profilática.
Ensaio clínico randomizado
Multicêntrico e internacional, envolvendo 20 centros na Arábia Saudita, Canadá, Austrália e Índia
Aberto
Randomização por computador em blocos de tamanho variável, na proporção de 1:1 e estratificado de acordo com o centro e com o tipo de heparina
Considerando a incidência de trombose de 7% no grupo controle, foi calculada uma amostra de 2000 pacientes para um poder estatístico de 80% para detecção de uma redução absoluta de 3% na incidência de trombose no grupo heparina com compressor pneumático, considerando um alfa de 0,05 e uma taxa de atrito de 10%
Pacientes adultos, internado por condições clínicas, cirúrgicas ou trauma, entre 2014 e 2018
Pacientes com critério de idade adulta de acordo com a legislação local (≥14; ≥16 ou ≥ 18 anos)
Peso corporal ≥45 Kg
Expectativa de internação em UTI por pelo menos 72h
Pacientes elegíveis para uso de profilaxia com heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada
Contraindicação ao uso de heparina
Pacientes que usaram compressor pneumático intermitente por mais de 24h na mesma internação
Internação em UTI por mais de 48h
Contraindicação ou fator que prejudique a aplicação do compressor pneumático intermitente
Queimadura em membros inferiores
Laceração, infecção cutânea aguda em sítio de instalação do compressor pneumático intermitente
Isquemia aguda em membros inferiores ou doença arterial periférica grave
Amputação de pé ou perna uni ou bilateralmente
Síndrome compartimental
Pacientes com filtro de veia cava
Gestantes
Anticoagulação terapêutica
Compressor pneumático intermitente com heparina profilática
Os dispositivos de compressão sequencial, multicâmaras e com comprimento até coxa foram preferidos, mas os dispositivos não sequenciais, de única câmara e com comprimento até joelhos foram permitidos
O uso de compressor era aplicado em ambos os membros inferiores por pelo menos 18h/dia por 28 dias ou até a alta
O uso do dispositivo era interrompido se houvesse suspeita ou confirmação de trombose venosa profunda, embolia pulmonar, úlcera ou isquemia de membro
Heparina profilática isoladamente
No grupo controle, era permitido o uso do compressor pneumático apenas durante a interrupção no uso da heparina profilática
O uso de meias de compressão graduada não era permitido em nenhum dos dois grupos
Era realizada ultrassonografia venosa proximal de ambos os membros inferiores nas primeiras 48h após a randomização e em seguida, era realizada 2 vezes por semana ou antes, se houvesse suspeita de trombose
Investigação de embolia pulmonar ou trombose não relacionada aos membros inferiores eram realizadas a critério da equipe assistente
Primário: Incidência de TVP proximal de membro inferior
Detectada por ultrassonografia após o terceiro dia da randomização até a alta da UTI, óbito, obtenção da mobilidade completa ou até o 28° dia após a randomização (o que corresse primeiro).
Tromboses diagnosticadas nos primeiros 3 dias foram consideradas tromboses pré-existentes e não foram incluídas nas análises do desfecho primário.
Secundários: ocorrência de qualquer tipo de trombose venosa profunda incidente no membro inferior (proximal e distal, incidente ou prevalente); ocorrência de embolia pulmonar; desfecho composto de embolia pulmonar e trombose venosa profundas; desfecho composto por tromboembolismo venoso ou óbito por qualquer causa em 28 dias, desfecho de segurança (lesão de pele, isquemia de membro), dias livres de ventilação mecânica, dias livres de UTI, duração de uso de vasopressores, mortalidade em UTI, mortalidade em 28 dias e 90 dias
MasculinoFeminino
Compressor + Heparina (N=991) x Heparina (N=1012)
Idade: 57,6 ±20,0 x 58,7 ±20,5
Sexo masculino: 58,4% x 56,2%
IMC: 29,0 ±8,5 x 28,6 ±8,0
APACHE II: 20,1 ±7,8 x 20,2 ±7,7
Motivo da admissão
Clínico: 79,4% x 77,0%
Cirúrgico: 13,6% x 14,5%
Trauma: 7,0% x 8,5%
Suporte orgânico
Ventilação mecânica: 66,0% x 65,9%
Droga vasoativa: 35,5% x 36,0%
Heparina profilática antes da randomização
Não fracionada: 58,4% x 57,6%
Baixo peso molecular: 41,6% x 42,4%
Uso de compressor pneumático antes da randomização: 13,0% x 10,6%
Cateter venoso central femoral: 14,8% x 16,2%
Uso de compressor intermitente durante o período do estudo: 98,1% x 10,2%
Mediana de horas diárias de compressão aplicadas: 22 (21-23) x 0
Tipo de compressor
Até joelhos: 79,4% x 9,5%
Até coxas: 18,7% x 0,7%
Não houve diferença significativa na incidência de TVP no grupo compressor mais heparina em comparação ao grupo heparina isoladamente: 3,9% x 4,2% (RR 0,93; IC95% 0,6 a 1,44)
Não houve diferença na incidência de TVP proximal ou distal entre os grupos: 5,1% x 5,6% (RR 0,92; IC95% 0,63 a 1,33)
Não houve diferença na prevalência de TVP proximal entre os grupos: 3,4% x 2,7% (RR 1,29; IC95% 0,78a 2,12)
Não houve diferença na incidência ou prevalência de TVP proximal e distal entre os grupos: 9,6% x 8,4% (RR 1,14; IC95% 0,86 a 1,51)
Não houve diferença na incidência de tromboembolismo pulmonar entre os grupos: 0,8% x 1,0% (RR 0,82; IC95% 0,32 a 2,0)
Não houve diferença na incidência de TVP ou TEP entre os grupos: 10,4% x 9,4% (RR 1,11; IC95% 0,85 a 1,44)
Não houve diferença na incidência de lesão de pele de membros inferiores entre os grupos
Não houve diferença na incidência de isquemia em membros inferiores entre os grupos
Não houve diferença em dias livres de ventilação mecânica
Não houve diferença de dias livres de vasopressores
Não houve diferença na mortalidade em 28 dias
Não houve diferença na mortalidade em 90 dias
O uso de compressor pneumático intermitente em membros inferiores associado a heparina profilática não reduz a incidência de TVP em comparação à profilaxia apenas com heparina
Ensaio clínico randomizado, grande, multicêntrico, envolvendo tanto países desenvolvidos como subdesenvolvidos, aumentando assim a validade externa dos resultados.
Desfecho primário clinicamente relevante, embora não seja desfecho duro
Protocolo do estudo bem definido, com pesquisa ativa de TVP com USG, possibilitando diagnóstico de trombose assintomática
Houve baixa taxa de violação de protocolo no estudo
A ultrassonografia de membros inferiores era realizada por radiologistas treinados e cegados com relação ao grupo em que o paciente estava alocado, reduzindo assim risco de vieses
A incidência de trombose observada no grupo controle foi menor que a incidência esperada, o que reduz o poder estatístico do estudo, aumentando a chance de erro tipo 2
Uma busca ativa por TVP tem um impacto menor do que eventos clínicos
O estudo não padronizou o tipo de compressor intermitente, sendo utilizados tanto compressores até joelhos como compressores até coxas, o que pode aumentar viés de performance
A maior parte dos pacientes recrutados foram internados por questões clinicas. Assim a representatividade de pacientes cirúrgicos e de trauma, que tem alto risco de eventos trombóticos, foi menor, diminuindo a validade dos resultados a esses grupos
Pacientes com câncer pouco representados no estudo (<3%). Fica uma dúvida se seria benéfico nesta população que tem alto risco de TVP
Autor do conteúdo
Guilherme Lemos
Referências
Públicação Oficial
https://app.doctodoc.com.br/conteudos/compressor-pneumatico-intermitente-adjuvante-na-profilaxia-de-trombose-venosa
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