Pergunta:

• Compressor pneumático intermitente em associação à heparina profilática é superior a heparina isoladamente para reduzir a incidência de trombose venosa profunda?

Background:

• O tromboembolismo venoso é uma complicação frequente em pacientes críticos. O uso de heparina profilática reduz a incidência de trombose em até 50% dos casos. Assim, guidelines recomendam a profilaxia com heparina não fracionada ou com heparina de baixo peso molecular. Entretanto, ainda há um risco de 5 a 20% de trombose mesmo em vigência de heparina profilática. O compressor pneumático intermitente é um dispositivo que também reduz a incidência de trombose, entretanto a sua eficácia na prevenção de trombose é menor em comparação ao uso de heparina, chegando a 30%. Assim, o uso do compressor intermitente é recomendado nos casos em que há contraindicação ao uso de heparina. A eficácia do uso combinado da heparina profilática com o compressor pneumático intermitente ainda é incerta. Dessa forma, o estudo PREVENT foi realizado com o intuito de avaliar se o uso do compressor pneumático intermitente em associação ao uso de heparina profilática reduz a incidência de trombose venosa proximal de membros inferiores em comparação ao uso isolado de heparina profilática.

Desenho do estudo:

• Ensaio clínico randomizado

• Multicêntrico e internacional, envolvendo 20 centros na Arábia Saudita, Canadá, Austrália e Índia

• Aberto

• Randomização por computador em blocos de tamanho variável, na proporção de 1:1 e estratificado de acordo com o centro e com o tipo de heparina

• Considerando a incidência de trombose de 7% no grupo controle, foi calculada uma amostra de 2000 pacientes para um poder estatístico de 80% para detecção de uma redução absoluta de 3% na incidência de trombose no grupo heparina com compressor pneumático, considerando um alfa de 0,05 e uma taxa de atrito de 10%

População:

• Pacientes adultos, internado por condições clínicas, cirúrgicas ou trauma, entre 2014 e 2018

Critérios de inclusão:

• Pacientes com critério de idade adulta de acordo com a legislação local (≥14; ≥16 ou ≥ 18 anos)

• Peso corporal ≥45 Kg

• Expectativa de internação em UTI por pelo menos 72h

• Pacientes elegíveis para uso de profilaxia com heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada 

Critérios de exclusão:

• Contraindicação ao uso de heparina

• Pacientes que usaram compressor pneumático intermitente por mais de 24h na mesma internação

• Internação em UTI por mais de 48h

• Contraindicação ou fator que prejudique a aplicação do compressor pneumático intermitente

• Queimadura em membros inferiores

• Laceração, infecção cutânea aguda em sítio de instalação do compressor pneumático intermitente

• Isquemia aguda em membros inferiores ou doença arterial periférica grave

• Amputação de pé ou perna uni ou bilateralmente

• Síndrome compartimental

• Pacientes com filtro de veia cava

• Gestantes

• Anticoagulação terapêutica

Intervenção:

• Compressor pneumático intermitente com heparina profilática 

• Os dispositivos de compressão sequencial, multicâmaras e com comprimento até coxa foram preferidos, mas os dispositivos não sequenciais, de única câmara e com comprimento até joelhos foram permitidos

• O uso de compressor era aplicado em ambos os membros inferiores por pelo menos 18h/dia por 28 dias ou até a alta

• O uso do dispositivo era interrompido se houvesse suspeita ou confirmação de trombose venosa profunda, embolia pulmonar, úlcera ou isquemia de membro

Controle:

• Heparina profilática isoladamente 

• No grupo controle, era permitido o uso do compressor pneumático apenas durante a interrupção no uso da heparina profilática

Outros tratamentos:

• O uso de meias de compressão graduada não era permitido em nenhum dos dois grupos

• Era realizada ultrassonografia venosa proximal de ambos os membros inferiores nas primeiras 48h após a randomização e em seguida, era realizada 2 vezes por semana ou antes, se houvesse suspeita de trombose

• Investigação de embolia pulmonar ou trombose não relacionada aos membros inferiores eram realizadas a critério da equipe assistente

Desfechos:

• Primário: Incidência de TVP proximal de membro inferior

  • Detectada por ultrassonografia após o terceiro dia da randomização até a alta da UTI, óbito, obtenção da mobilidade completa ou até o 28° dia após a randomização (o que corresse primeiro). 

  • Tromboses diagnosticadas nos primeiros 3 dias foram consideradas tromboses pré-existentes e não foram incluídas nas análises do desfecho primário.

• Secundários: ocorrência de qualquer tipo de trombose venosa profunda incidente no membro inferior (proximal e distal, incidente ou prevalente); ocorrência de embolia pulmonar; desfecho composto de embolia pulmonar e trombose venosa profundas;  desfecho composto por tromboembolismo venoso ou óbito por qualquer causa em 28  dias, desfecho de segurança (lesão de pele, isquemia de membro), dias livres de ventilação mecânica, dias livres de UTI, duração de uso de vasopressores, mortalidade em UTI, mortalidade em 28 dias e 90 dias

Características dos pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• Compressor + Heparina (N=991) x Heparina (N=1012)

• Idade: 57,6 ±20,0 x 58,7 ±20,5

• Sexo masculino: 58,4% x 56,2%

• IMC: 29,0 ±8,5 x 28,6 ±8,0

• APACHE II: 20,1 ±7,8 x 20,2 ±7,7

• Motivo da admissão

  • Clínico: 79,4% x 77,0%

  • Cirúrgico: 13,6% x 14,5%

  • Trauma: 7,0% x 8,5%

• Suporte orgânico

  • Ventilação mecânica: 66,0% x 65,9%

  • Droga vasoativa: 35,5% x 36,0%

• Heparina profilática antes da randomização

  • Não fracionada: 58,4% x 57,6%

  • Baixo peso molecular: 41,6% x 42,4%

• Uso de compressor pneumático antes da randomização: 13,0% x 10,6%

• Cateter venoso central femoral: 14,8% x 16,2%

• Uso de compressor intermitente durante o período do estudo: 98,1% x 10,2%

• Mediana de horas diárias de compressão aplicadas: 22 (21-23) x 0 

• Tipo de compressor

  • Até joelhos: 79,4% x 9,5%

  • Até coxas: 18,7% x 0,7%

Resultados:

• Não houve diferença significativa na incidência de TVP no grupo compressor mais heparina em comparação ao grupo heparina isoladamente: 3,9% x 4,2% (RR 0,93; IC95% 0,6 a 1,44)

 

 

• Não houve diferença na incidência de TVP proximal ou distal entre os grupos: 5,1% x 5,6% (RR 0,92; IC95% 0,63 a 1,33)

• Não houve diferença na prevalência de TVP proximal entre os grupos: 3,4% x 2,7% (RR 1,29; IC95% 0,78a 2,12)

• Não houve diferença na incidência ou prevalência de TVP proximal e distal entre os grupos: 9,6% x 8,4% (RR 1,14; IC95% 0,86 a 1,51)

• Não houve diferença na incidência de tromboembolismo pulmonar entre os grupos: 0,8% x 1,0% (RR 0,82; IC95% 0,32 a 2,0)

• Não houve diferença na incidência de TVP ou TEP entre os grupos: 10,4% x 9,4% (RR 1,11; IC95% 0,85 a 1,44)

• Não houve diferença na incidência de lesão de pele de membros inferiores entre os grupos

• Não houve diferença na incidência de isquemia em membros inferiores entre os grupos

• Não houve diferença em dias livres de ventilação mecânica

• Não houve diferença de dias livres de vasopressores

• Não houve diferença na mortalidade em 28 dias

• Não houve diferença na mortalidade em 90 dias

Conclusões:

• O uso de compressor pneumático intermitente em membros inferiores associado a heparina profilática não reduz a incidência de TVP em comparação à profilaxia apenas com heparina

Pontos Fortes: 

• Ensaio clínico randomizado, grande, multicêntrico, envolvendo tanto países desenvolvidos como subdesenvolvidos, aumentando assim a validade externa dos resultados.

• Desfecho primário clinicamente relevante, embora não seja desfecho duro

• Protocolo do estudo bem definido, com pesquisa ativa de TVP com USG, possibilitando diagnóstico de trombose assintomática

• Houve baixa taxa de violação de protocolo no estudo

• A ultrassonografia de membros inferiores era realizada por radiologistas treinados e cegados com relação ao grupo em que o paciente estava alocado, reduzindo assim risco de vieses

Pontos Fracos:

• A incidência de trombose observada no grupo controle foi menor que a incidência esperada, o que reduz o poder estatístico do estudo, aumentando a chance de erro tipo 2

• Uma busca ativa por TVP tem um impacto menor do que eventos clínicos

• O estudo não padronizou o tipo de compressor intermitente, sendo utilizados tanto compressores até joelhos como compressores até coxas, o que pode aumentar viés de performance

• A maior parte dos pacientes recrutados foram internados por questões clinicas. Assim a representatividade de pacientes cirúrgicos e de trauma, que tem alto risco de eventos trombóticos, foi menor, diminuindo a validade dos resultados a esses grupos

• Pacientes com câncer pouco representados no estudo (<3%). Fica uma dúvida se seria benéfico nesta população que tem alto risco de TVP