Pergunta:

• Os critérios preliminares propostos em 2021 para lesões inflamatórias na ressonância magnética são mais específicos do que os critérios estabelecidos em 2009 para diagnosticar espondiloartrite axial? 

Background:

• A presença de sacroiliíte ativa na RM é um dos pontos chave dos critérios classificatórios ASAS para EpA. A definição de sacroiliíte ativa na RM foi publicada em 2009, e tem um componente qualitativo (edema de medula óssea altamente sugestivo de EpA) e um componente quantitativo (um foco de edema em 2 cortes consecutivos da RM ou mais de um foco de edema em um único corte). Entretanto, estudos subsequentes demonstraram uma incidência de falso-positivos de 20-40% nesta definição. Em 2021 foram propostos novos valores de corte quantitativos, derivados de dados: a presença de focos de edema de medula óssea em pelo menos 4 quadrantes da articulação sacroilíaca em 1 corte, ou de um foco de edema em 3 ou mais cortes consecutivos (Figura 1). Este estudo visou comparar as duas definições em relação aos desfechos clínicos de pacientes com EpA que vinham sendo tratados com certolizumabe pegol como parte do ensaio C-OPTIMISE. 

Figura 1. Pontos de corte do componente quantitativo dos critérios de 2009 e dos critérios preliminares de 2021 para sacroiliíte na ressonância magnética.BME = Bone Marrow Edema (edema de medula óssea). Fonte da imagem: Baraliakos X, et al. RMD Open. 2024;10. DOI: https://doi.org/10.1136/rmdopen-2023-003886.

Desenho do Estudo:

• Análise pós-hoc do ensaio clínico C-OPTIMISE

  • C-OPTIMZE: Ensaio clínico multicêntrico aberto de fase 3b que avaliou a eficácia de certolizumabe no tratamento da espondiloartrite axial precoce.

População:

• Indivíduos com o diagnóstico de espondiloartrite axial radiográfica ou não-radiográfica em uso de certolizumabe pegol (estudo C-OPTIMISE) incluídos entre 2015 e 2017 

Critérios de Inclusão:

• Idade entre 18 e 45 anos

• Doença ativa, com BASDAI ≥4 e dor axial ≥4 em uma escala de 0 a 10

• Duração dos sintomas >3 meses e <5 anos

• Ter uma RM de sacroilíacas basal disponível

Critérios de Exclusão:

• Não preencher os critérios de espondiloartrite axial radiográfica de acordo com os critérios modificados de Nova York, ou espondiloartrite axial não radiográfica conforme os critérios da ASAS.

• Pacientes com espondiloartrite não radiográfica que não apresentavam níveis de proteína C-reativa acima do limite superior da normalidade ou evidência de sacroiliite ativa na ressonância magnética, confirmada por dois leitores centrais e um adjudicador, se necessário.

• Pacientes com resposta adequada a anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) (não apresentando intolerância ou contraindicações a pelo menos dois AINEs).

Intervenção:

• Todos os pacientes foram tratados com certolizumabe-pegol 400 mg SC nas semanas 0, 2 e 4, seguido de 200 mg SC a cada 2 semanas.

Outros Tratamentos e Definições:

• Classificação dos pacientes em RM-positiva (RM+) ou RM-negativa (RM-) de acordo com o aspecto quantitativo dos critérios de 2009 ou dos critérios preliminares de 2021. Um grupo com RM+ 2009 e RM- 2021 foi chamado de "grupo discordante".

Desfechos:

• Primário: melhora clínica na semana 48 do estudo, definida por: 

  • Melhora ≥40% no ASAS (resposta ASAS40)

  • Variação do BASDAI inicial até a semana 48

  • ASDAS 

  • Estado da doença de acordo com o ASDAS

Características dos Pacientes:

 

com EpA radiográfica
com EpA não-radiográfica

 

• 2009 RM+ (n=386) x 2021 RM+ (n=333) x 2009 RM+/2021 RM- (n=53) 

  • Idade: 32,3 x 31,9 x 34,4 anos

  • Sexo masculino: 71,7% x 74,5% x 56,6%

  • PCR inicial: 14,2 x 14,5 x 12,3 mg/L

  • HLA-B27 positivo: 82,1% x 84,1% x 69,8%

  • Duração da doença: 2,1 x 1,8 x 2,2 anos

  • ASDAS inicial: 3,75 x 3,76 x 3,6 

Resultados:

• Uma proporção um pouco maior de pacientes que preencheram os critérios de 2021 (RM+ 2021) atingiu melhora ≥40% no índice ASAS (ASAS 40) na semana 48 em comparação com os pacientes RM+ 2009, tanto em pacientes com espondiloartrite axial radiográfica (r-axSpA) quanto não radiográfica (nr-axSpA): 82,2% com EpA-R e 82,1% com EpA-NR x 81% com EpA-R (p<0,001) e 79,1% com EpA-NR (p<0,001) – Figura 2.

• Uma proporção menor de pacientes no grupo discordante  (RM+ 2009, mas RM- 2021) atingiu a resposta ASAS 40 na semana 48 (66,7% com EpA-R e 65,7% com EpA-NR) – Figura 2. 

Figura 2. Comparação da resposta ASAS40 entre os grupos 2009 RM+, 2021 RM+ e discordante em pacientes com espondiloartrite axial radiográfica (azul) e não-radiográfica (laranja). Fonte da imagem: Baraliakos X, et al. RMD Open. 2024;10. DOI: https://doi.org/10.1136/rmdopen-2023-003886.

• Menos pacientes no grupo discordante atingiram o estado de doença inativa pelo ASDAS (ASDAS <1,3). As diferenças foram maiores em pacientes com EpA-NR (42,9% no grupo discordante X x 58,6% no grupo 2009 RM+ e 62,2% no grupo 2021 RM+).

• De forma geral, os desfechos no grupo discordante foram consistentemente piores quando comparados aos grupos RM+ de 2009 e 2021, com menor variação no BASDAI e no ASDAS em relação ao valor basal e menor taxa de pacientes atingindo a inatividade da doença conforme o ASDAS. 

Conclusão:

• Os critérios preliminares de 2021 podem melhorar a especificidade dos achados de lesões inflamatórias por MRI em pacientes com espondiloartrite axial, já que pacientes que preencheram os critérios 2009, mas não os 2021 (grupo discordante), apresentaram pior resposta ao tratamento com anti-TNF e são, possivelmente, falso-positivos.  

Pontos Fortes:

• O estudo é baseado em dados robustos do ensaio clínico C-OPTIMISE, que inclui um grande número de pacientes com tratamento uniforme com certolizumabe pegol, garantindo uma coesão nos resultados clínicos.

• Uso de instrumentos adequados para avaliação de atividade e caracterização de resposta clínica (ASDAS, BASDAI, resposta ASAS40 e variação de ASDAS e BASDAI em relação ao basal).

• Comparação valiosa entre os critérios de ressonância magnética (RM) estabelecidos em 2009 e os preliminares de 2021, com o objetivo de melhorar a especificidade na identificação de inflamação nas articulações sacroilíacas em pacientes com espondiloartrite axial.

Pontos Fracos:

• Alterações estruturais crônicas das sacroilíacas (e da coluna) não foram avaliadas no estudo, mas podem ser úteis na melhor caracterização da doença. 

• Não há descrição, no estudo, da frequência nos diferentes grupos de condições clínicas ou comorbidades que podem ser significativas na resposta ao tratamento (como obesidade e fibromialgia), bem como de tratamentos adjuvantes (uso de anti-inflamatórios não hormonais, corticoides ou DMARDs sintéticos) ou da presença de acometimento periférico associado (que pode ser tratado com DMARDS sintéticos e faz parte das métricas de atividade de doença avaliadas – BASDAI e ASDAS). 

• Embora ofereça insights importantes, trata-se de uma análise pós-hoc, o que pode limitar a validade estatística, uma vez que não foi o objetivo original do estudo.