Pergunta:

• O balão recoberto com paclitaxel é superior ao balão não recoberto no tratamento de pacientes com restenose intra-stent submetidos à intervenção coronária percutânea?

Background:

Apesar das melhorias na tecnologia dos stents farmacológicos, que levaram à redução do risco de reestenose intrastent, a hiperplasia neointimal e a neoaterosclerose ainda ocorrem em stents farmacológicos, levando à recorrência de síndromes coronarianas agudas ou crônicas e carecendo de procedimentos de revascularização adicionais quando os sintomas recorrem. 

O tratamento atual para reestenose intrastent coronariano nos Estados Unidos geralmente envolve angioplastia seguida de inserção de stents farmacológicos adicionais. Essa estratégia demonstrou ser superior à angioplastia por balão e à braquiterapia vascular na redução de reestenose subsequente. Os balões revestidos por drogas, projetados para administrar agentes antiproliferativos para lesões coronarianas sem o uso de stents metálicos, foram desenvolvidos como um tratamento alternativo para doença arterial coronariana e, especificamente, para reestenose intrastent, onde a introdução de camadas adicionais de stent, que reduzem a área luminal, é indesejável.

Dessa forma, foi realizado o estudo AGENT IDE, conduzido para avaliar o tratamento de reestenose intrastent coronariano por meio de angioplastia coronária usando um balão revestido com paclitaxel em comparação com um balão não revestido.  

Desenho do Estudo:

• Ensaio clínico randomizado 

• Multicêntrico 

• Unicego

• Com um tamanho de amostra de 480 pacientes, o estudo teve um poder de 85% para demonstrar superioridade do balão revestido com paclitaxel (1-sided p < 0,025) em relação ao balão não revestido por droga, assumindo taxas de eventos respectivas de 10,6% e 21,2%

• Randomização na razão 2:1 (balão recoberto com paclitaxel vs balão não recoberto)

• Acompanhamento de 1 ano

População:

• Pacientes com reestenose intrastent selecionados entre 2021 e  2022.

Critérios de Inclusão:

• Idade ≥  18 anos

• Pacientes elegíveis para intervenção coronariana percutânea

• Pacientes com reestenose intrastent, em uma lesão previamente tratada com stent farmacológico ou metálico, localizado em artéria coronária nativa, com diâmetro de referência do vaso estimado visualmente superior a 2mm e até 4mm, e comprimento inferior a 26mm (devendo ser coberta por apenas um balão), com estenose da lesão alvo inferior a 100% e maior que 50% (em pacientes sintomáticos) ou maior que 70% (em pacientes assintomáticos), antes da pré-dilatação.

• Lesão-alvo (a ser tratada, de acordo com critérios de inclusão) deve ter sido pré-dilatada com sucesso

Critérios de Exclusão:

• Lesão alvo localizada em uma bifurcação, com tratamento planejado de vaso lateral.

• Lesão alvo localizada em um enxerto venoso da safena ou enxerto arterial.

• Presença de trombo na lesão alvo.

• Estenose > 50% de uma lesão adicional proximal ou clinicamente significativa distal à lesão alvo.

• Pacientes com tronco de coronária esquerda não protegido (diâmetro de estenose > 50%).

Intervenção:

• Balão revestido com paclitaxel

Controle:

• Balão não revestido por droga

Outros Tratamentos e Definições:

• Dupla antiagregação plaquetária com aspirina e um inibidor do receptor P2Y12 era prescrita por pelo menos 1 mês após o procedimento, independente do grupo de randomização. A monoterapia antiplaquetária era mantida depois disso, pelo tempo de duração do estudo.

Desfechos:

• Primário: taxa de falha da lesão alvo em 12 meses, definida como a composição da ocorrência de revascularização da lesão alvo guiada por isquemia, infarto agudo do miocárdio relacionado ao vaso alvo ou morte cardíaca.

• Secundários: taxa de revascularização da lesão alvo, taxa de falha da lesão alvo (desfecho primário em 12 meses), taxa de revascularização de vaso alvo; taxa de falha do vaso alvo; taxa de infarto agudo do miocárdio (com onda Q e sem onda Q); taxa de morte cardíaca; taxa de morte não-cardíaca; taxa de mortalidade por todas as causas; taxa de trombose de stent (pelas definições da Academic Research Consortium); taxa de sucesso do procedimento clínico; taxa de sucesso técnico; status funcional ou qualidade de vida relacionada à saúde geral medidas por mudanças no escore EQ-5D (EuroQol – 5 Dimension Questionnaire) na alta hospitalar, em 12 meses, 24 meses e 36 meses.

Características dos Pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• Grupo Intervenção (N=406)  x Grupo Controle (N=194):

• Idade (anos): 68.4 (9.8)  x  67.9 (9.7)

• Asiáticos: 2,2% x 3.1%

• Negros: 7.9% x 5.2%

• Hispânicos ou latinos: 6.4% x 4.6%

• Brancos: 74.9% x 76.3%

• IMC (médio): 30 (5.5) x 30.1 (5.9)

• Tabagismo: 10.3% x 9,8%

• Hipertensão: 94,6% x 95.9%

• Hiperlipidemia: 94,6% x 94.8%

• Doença coronariana multiarterial: 79,3% x 78,4%

• Diabetes: 51% x 50%

• Infarto agudo do miocárdio: 49,7% x 50%

• Cirurgia de revascularização do miocárdio: 30.8% x 28,6%

• Diabetes insulino-dependente: 23% x 25,3%

• Insuficiência cardíaca congestiva: 22.9% x 21.4%

• Lesão de tronco de coronária esquerda: 22.6% x 20,7%

• Doença vascular periférica: 19,5% x 16,1%

• Doença renal: 18,4% x 16,6%

• Ataque isquêmico transitório ou acidente vascular encefálico: 14.2% x 9.8%

• Indicações para o procedimento:

• Angina estável: 55.4% x 51.5%

• Infarto agudo do miocárdio sem supra ST: 36.7% x 37.6%

• Isquemia silenciosa: 1.7% x 2.6% 

• Características das lesões:

Camadas de stent na lesão alvo:

• Uma: 56,7% x 57.7%

•  Múltiplas: 43,3% x 42.3%

Vaso da lesão alvo: 

• Coronária direita: 38,4% x 35,6%

• Descendente anterior: 34.7% x 35,6%

• Circunflexa: 24.1% x 24,2%

• Tronco de coronária esquerda: 2.7% x 4.6%

Resultados:

• Em 1 ano, a incidência do desfecho primário de falha da lesão alvo ocorreu com maior frequência no grupo balão não revestido (17,9% grupo intervenção e 28,6% no grupo controle). (HR 0.59 [95% IC, 0.42 – 0.84]; p bilateral = 0.003 para superioridade).

• A revascularização da lesão alvo ocorreu com menor frequência no grupo intervenção (13% versus 24,7%; HR 0.50 [95% IC, 0.34 – 0.74]; p=0,001), assim como infarto agudo do miocárdio relacionado ao vaso alvo (5,8% versus 11,1%; HR 0.51 [95% IC, 0.28 – 0.92]; p=0,02).

• Não houve diferença entre os grupos em relação à morte cardíaca (grupo intervenção 2,9% versus grupo controle 1.6%; HR 1.75 [95% IC, 0.49 – 6.28]; p=0.38).

• Não houve ocorrência de trombose de stent definida ou provável em 1 ano, no grupo intervenção, enquanto 6 pacientes no grupo controle experimentaram trombose de stent definida ou provável. 

• Os desfechos de qualidade de vida foram similares entre os 2 grupos, durante o tempo de follow-up de 1 ano.

• Entre pacientes que possuíam múltiplas camadas de stent, a taxa de falha da lesão alvo foi de 23,8% no grupo intervenção e de 40% no grupo controle (HR 0.55 [95% IC, 0.34 – 0.87]; p=0.009).

• Entre pacientes com diabetes, a taxa de falha da lesão alvo não teve diferença estatisticamente significativa (HR 0.71 [95% IC, 0.43 – 1.17]; p=0,18)

Conclusões:

• O balão recoberto com paclitaxel foi superior ao balão não recoberto em relação ao desfecho composto de falha da lesão alvo em 1 ano.

Pontos Fortes: 

• O estudo avaliou e comparou o impacto de duas intervenções comumente usadas (balão farmacológico versus balão não farmacológico) nos desfechos clínicos de pacientes de alto risco cardiovascular, como aqueles com coronariopatia e implante prévio de stent. Dessa forma, o ensaio teve grande relevância para nossa prática clínica.

• A manutenção da terapia padrão de dupla antiagregação plaquetária após o procedimento, em ambos os grupos, garantiu que não houvesse viés de tratamento.

• A boa proporção de distribuição de comorbidades entre os grupos assegurou que não houve viés de seleção.

• O tempo de seguimento foi suficiente para a avaliação de novas estenoses intra-stent, considerando que o tempo médio para a ocorrência de estenoses intra-stent após procedimentos coronarianos é de 3 a 12 meses. Dessa forma, não houve confundimento na avaliação dos desfechos.

Pontos Fracos:

• Houve uma baixa proporção de pacientes do sexo feminino, o que limita a generalização dos resultados para essa população.

• A baixa heterogeneidade étnica dos participantes também restringe a aplicabilidade dos resultados para diferentes grupos étnicos.

• As lesões selecionadas para o tratamento eram bastante específicas (lesões previamente tratadas com stent farmacológico ou metálico, localizadas em artéria coronária nativa, com diâmetro de referência do vaso estimado visualmente entre 2 mm e 4 mm, e comprimento inferior a 26 mm, devendo ser cobertas por apenas um balão). Dessa forma, os desfechos do estudo não podem ser aplicados a reestenoses intra-stent com características clínicas diferentes.

• O estudo excluiu pacientes com anatomias coronarianas mais complexas (como aqueles com lesões em bifurcação ou reestenoses em enxertos arteriais ou venosos). Assim, os resultados não podem ser aplicados a esta população de mais alto risco.

• Uso de desfechos compostos: A utilização de desfechos compostos como desfecho primário reduz a confiabilidade dos resultados.