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    Comparação de um Esquema de Heparina Não Fracionada em Dose Fixa Ajustada pelo Peso versus Heparina de Baixo Peso Molecular para o Tratamento de Tromboembolismo Venoso

    01 de agosto de 2024

    5 minutos de leitura

    Pergunta:

    • O uso de heparina não fracionada em dose fixa ajustada pelo peso, administrada por via subcutânea, é tão eficaz e seguro quanto a heparina de baixo peso molecular para o tratamento do tromboembolismo venoso agudo?

    Background:

    • O tratamento inicial do tromboembolismo venoso em geral envolve o uso de heparina por 5 a 7 dias até que seja possível manter somente anticoagulantes orais. Classicamente, a heparina não fracionada (HNF) seria o tratamento de escolha, o qual vem sendo substituído após o advento da heparina de baixo peso molecular (HBPM), dada a facilidade posológica e o fato de não ser necessária a monitorização laboratorial. A administração de heparina não fracionada por via subcutânea poderia ser tão eficaz e segura quanto à heparina de baixo peso molecular, sem o inconveniente de necessitar de coletas de tempo de tromboplastina parcial ativada e com menor custo. Apesar de ser recomendada a monitorização laboratorial no caso da heparina endovenosa, tal medida não é amparada por evidências sólidas e é possível que uma dose ajustada por peso seja mais eficaz. Diante disso, foi realizado o estudo FIDO, visando comparar um esquema de heparina não fracionada subcutânea com dose ajustada por peso versus heparina de baixo peso molecular no tratamento de tromboembolismo venoso.

    Desenho do estudo:

    • Ensaio clínico multicêntrico (6 centros no Canadá e Nova Zelândia)

    • Randomizado

    • Estudo de não inferioridade

    • Não cego

    • Foi calculada que seria necessária uma amostra de 824 pacientes para ter 90% de poder para demonstrar uma margem absoluta de não inferioridade de 5% (aumento na taxa de recorrência de 6% para 11%), com erro alfa de 5% 

    População:

    • Pacientes com tromboembolismo venoso recém diagnosticado, incluídos de 1998 a 2004

    Critérios de inclusão:

    • Adultos (idade maior ou igual a 18 anos)

    • Trombose venosa profunda nos membros inferiores ou tromboembolismo pulmonar recém diagnosticado

    Principais critérios de exclusão:

    • Contraindicação à terapia subcutânea (choque ou grande cirurgia)

    • Sangramento ativo

    • Expectativa de vida abaixo de 3 meses

    • Já em uso de tratamento para o evento trombótico por mais de 48h

    • Uso crônico de anticoagulação

    • Gestação

    • Creatinina acima de 2,3 mg/dL

    Intervenção:

    • Heparina não fracionada por via subcutânea, 333 U/kg como dose de ataque, seguida de 250 U/kg a cada 12/12h.

    Controle:

    • Heparina de baixo peso molecular (enoxaparina ou dalteparina), 100 UI/kg de 12/12h.

    Outros tratamentos:

    • O tratamento era mantido por no mínimo 5 dias ou até que o INR atingisse um valor acima de 2 por 48h (todos os pacientes recebiam terapia de longo prazo com varfarina).

    Desfechos:

    • Primário: recorrência do evento tromboembólico em 3 meses.

    • Desfecho de segurança: ocorrência de sangramento maior em 10 dias após a randomização.

    • Desfecho exploratório: dosagem de TTPA 6 horas após a dose de heparina no terceiro dia de tratamento. 

    Características dos pacientes:

    • Entre setembro de 1998 e fevereiro de 2004 foram incluídos 708 pacientes, sendo 355 pacientes no grupo HNF e 353 no grupo HBPM. O estudo foi interrompido precocemente devido a recrutamento lento e ocorrência do desfecho primário em uma incidência muito menor que o previsto. As características dos grupos foram similares no momento da randomização:

      • HNF x HBPM

      • Idade: 60 x 60 anos

      • Sexo feminino: 49% x 42%

      • Câncer em atividade: 17% x 15%

      • Trombose prévia: 11% x 10%

      • Tipo de evento tromboembólico

        • TVP: 81% x 81%

        • TEP: 19% x 19%

      • Pacientes internados: 29% x 34%

    • A medicação do estudo foi usada por uma mediana de 6,3 dias no grupo HNF e 7,1 dias no grupo HBPM. Cerca de 70% dos pacientes fizeram todo o tratamento ambulatorialmente. 

    Resultados:

    • Em 3 meses ocorreu recorrência do evento tromboembólico em 3,8% do grupo heparina não fracionada e 3,4% do grupo heparina baixo peso molecular (diferença absoluta de 0,4%; IC 95% −2,6% a 3,3%; P =0,002 para não inferioridade).

    • Nos primeiros 10 dias, a incidência de sangramento maior foi de 1,1% no grupo heparina não fracionada e 1,4% no grupo heparina baixo peso molecular  (diferença absoluta de −0,3%; IC 95% −2,3% a 1,7%).

    • A mortalidade em 3 meses foi de 5,2% no grupo HNF e 6,3% no grupo HBPM.

    • No grupo HNF, o TTPA medido no terceiro dia foi menor que 60 segundos em 39 pacientes, entre 60 e 85 segundos em 37 pacientes e maior que 85 segundos em 121 pacientes. 

    Conclusões:

    • Em pacientes com tromboembolismo venoso agudo, a administração subcutânea de heparina não fracionada, em dose fixa ajustada pelo peso, foi tão eficaz e segura quanto o uso de heparina de baixo peso molecular. 

    Pontos Fortes:

    • Estudo multicêntrico e randomizado: a realização do estudo em múltiplos centros no Canadá e na Nova Zelândia, com uma amostra diversificada, aumenta a validade externa e a generalização dos resultados.

    • Pergunta clínica relevante: o estudo aborda uma questão prática importante na escolha do tratamento para tromboembolismo venoso, comparando a eficácia e segurança de duas formas de heparina.

    • Avaliação independente dos desfechos: todos os desfechos clínicos foram avaliados por um comitê independente e cego para as alocações de tratamento, garantindo imparcialidade e rigor na interpretação dos resultados.

    Pontos Fracos:

    • Interrupção precoce do estudo: o estudo foi interrompido antes de atingir a amostra final prevista, devido ao recrutamento lento e à incidência de tromboembolismo recorrente ser muito menor do que o esperado. Isso pode ter reduzido o poder estatístico do estudo para detectar pequenas diferenças entre os grupos.

    • Relevância reduzida com novos tratamentos: com o advento dos novos anticoagulantes orais, os resultados deste estudo têm menor relevância na prática clínica atual. 

    • Exclusão de pacientes renais crônicos: a população que poderia mais se beneficiar da intervenção com heparina não fracionada subcutânea, como pacientes com insuficiência renal crônica, foi excluída do estudo.


    Autor do conteúdo

    Luis Júnior


    Referências

    Públicação Oficial

    https://app.doctodoc.com.br/conteudos/comparacao-de-um-esquema-de-heparina-nao-fracionada-em-dose-fixa-ajustada-pelo-peso-versus-heparina-de-baixo-peso-molecular-para-o-tratamento-de-tromboembolismo-venoso


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