Pergunta:

• A válvula Myval de nova geração é não-inferior aos dispositivos contemporâneos (Sapien e Evolut) em termos de resultados clínicos precoces, em pacientes com estenose aórtica nativa grave sintomática?

Background:

O implante de válvula aórtica transcateter é um tratamento estabelecido e aprovado pelas diretrizes para o tratamento de estenose aórtica grave. Com o avanço tecnológico, várias  válvulas cardíacas transcateter de nova geração foram desenvolvidas para mitigar complicações relacionadas ao procedimento. Dentre elas, destaca-se a VCT Myval, expansível por balão, cujo dimensionamento preciso com o ânulo aórtico é facilitado aumentando seu diâmetro em incrementos de 1,5mm, quando comparado aos incrementos usuais de 3mm no tamanho da válvula.

Diante disso, foi realizado o estudo LANDMARK com o objetivo de avaliar se a válvula cardíaca transcateter (VCT) Myval é não-inferior quando comparada aos modelos de válvula cardíaca transcateter contemporâneos Sapien Series ou Evolut Series.

Desenho do estudo:

• Ensaio clínico randomizado 

• Multicêntrico (31 centros na Alemanha, França, Suécia, Holanda, Itália, Espanha, Nova Zelândia, Portugal, Grécia, Hungria, Polônia, Eslováquia, Eslovênia, Croácia, Estônia e Brasil).

• Aberto

• Calculou-se uma amostra de 768 pacientes para mostrar não-inferioridade do grupo submetido à Myval, quando comparado ao grupo submetido à VCT contemporânea, com um poder estatístico de 93% e nível de significância de 5%, assumindo uma taxa de eventos de 26,10% em ambos os grupos e uma margem de não-inferioridade de 10,44%.

• Randomização 1:1, em 2 grupos: grupo submetido ao uso da válvula Myval e grupo submetido ao uso das VCT contemporâneas.

População:

• Portadores de estenose aórtica grave selecionados entre 2021 e 2023.

Critérios de inclusão:

• Idade ≥  18 anos

• Estenose aórtica grave sintomática

• Presença de doença valvar aórtica nativa

• Pacientes elegíveis para troca valvar aórtica transcateter, de acordo com critérios do Heart Team de cada centro de estudo.

• Pacientes com possibilidade de uso de qualquer um dos três devices do estudo (Myval, Sapien Séries ou Evolut Séries) para realização da troca valvar aórtica transcateter, de acordo com os critérios do Heart Team de cada centro de estudo.

Critérios de exclusão:

• Ânulo aórtico > 29mm

• Impossibilidade de fornecer a assinatura do termo de consentimento informado.

Intervenção:

• Válvula cardíaca transcateter expansível por balão (Myval)

Controle:

• Válvula cardíaca transcateter contemporâneas (Sapien e Evolut)

Outros tratamentos e definições:

• O acesso transfemoral era mandatório no protocolo do estudo.

• As técnicas do implante da válvula, bem como a escolha entre sedação ou anestesia geral eram realizadas a critério da equipe que realizaria o procedimento.

• Tempo de follow-up: 30 dias.

Desfechos:

• Primário: composto de mortalidade por todas as causas, acidente vascular encefálico, sangramento (VARC tipo 3 ou 4), injúria renal aguda (estágios 2,3 e 4), complicações vasculares maiores, regurgitação valvar protética moderada ou grave e distúrbios do sistema de condução, necessitando de implante de marcapasso definitivo em 30 dias.

• Secundários: componentes individuais do desfecho primário, sucesso técnico, sucesso do implante do dispositivo e desfechos de segurança precoces, em 30 dias, definidos pelo VARC-3.

Características dos pacientes:

 

 

• Grupo Intervenção (N=384)  x Grupo Controle (N=384):

• Idade (anos): 80 (5,7) x 80,4 (5,4)

• IMC (kg/m²): 28,2 (4,9) x 28 (4,9)

• Síncope sem relação com bloqueio atrioventricular: 6% x 7%

• Hospitalização por sintomas de estenose aórtica nos últimos 6 meses: 14% x 18%

• NYHA III ou IV: 54% x 51%

• Risco predito de mortalidade STS

- Baixo risco (<4): 76% x 75%

- Risco intermediário (4 – 8): 20% x 20%

- Risco elevado (>8): 4% x 4%

• Diabetes: 29% x 30%

• Hipertensão: 67% x 66%

• Tabagismo: 27% x 22%

• Consumo de álcool: 23% x 20%

• Doença arterial coronariana: 14% x 15%

• Doença pulmonar obstrutiva crônica: 11% x 10%

• Taxa de filtração glomerular < 60ml/min: 47% x 49%

• Taxa de filtração glomerular < 30ml/min: 15% x 15%

• História de fibrilação atrial ou flutter: 24% x 26%

• Infarto agudo do miocárdio prévio: 7% x 6%

• Gradiente médio valvar aórtico (mmHg): 39,9 (14) x 38,7 (13,6)

• Área valvar aórtica (cm²): 0,7 (0,2) x 0,7 (0,2)

• Fração de ejeção de ventrículo esquerdo (%): 58,3% (10,7) x 57,3% (10)

Resultados:

• A válvula cardíaca transcateter Myval atingiu a não-inferioridade quando comparada à VCT contemporâneas (Sapien Series e Evolut Series), com significância estatística (p<0,0001). Em 30 dias, o desfecho primário composto ocorreu em 25% dos pacientes do grupo intervenção e 27% dos pacientes no grupo controle (diferença de risco -2,3%). O limite superior de 95% IC para diferença no desfecho primário foi de 3,8% (margem de não-inferioridade pré-definida foi de 10,44%).

• Não houve diferenças significativas entre os grupos, no que diz respeito aos componentes individuais do desfecho primário, taxas de sucesso técnico, sucesso do implante do dispositivo em 30 dias e segurança.

• Ambos os grupos apresentaram melhorias significativas nos parâmetros hemodinâmicos, gradientes de pressão média e áreas de orifício efetivas entre a linha de base e os 30 dias.

Conclusões:

• A válvula cardíaca transcateter Myval mostrou-se não inferior às válvulas cardíacas transcateter contemporâneas (Sapien Séries e Evolut Séries) em termos de segurança e eficácia, em 30 dias, para o tratamento de indivíduos com estenose aórtica nativa grave sintomática.

Pontos Fortes:

• Primeiro estudo "cabeça-a-cabeça" de válvulas cardíacas transcateter: este é o primeiro estudo que comparou diretamente a eficácia e segurança de dois tipos de válvulas cardíacas transcateter: Myval versus válvulas contemporâneas (VCT), que já possuem uso estabelecido e seguro na maioria dos centros. Isso apresenta grande relevância para nossa prática clínica e para o tratamento da estenose aórtica grave nativa sintomática.

• Proporção equilibrada entre pacientes do sexo masculino e feminino: a proporção equilibrada de pacientes de ambos os sexos aumenta a representatividade dos resultados.

• Diversidade geográfica dos pacientes: o estudo incluiu pacientes de vários países diferentes, aumentando assim sua validade externa e a aplicabilidade dos resultados em diferentes contextos clínicos.

• Inclusão de pacientes com diferentes níveis de risco: foram incluídos pacientes com risco predito de mortalidade STS baixo, intermediário e alto, permitindo que os resultados sejam aplicados tanto a pacientes de baixo risco cirúrgico quanto àqueles com risco mais alto.

• Distribuição equilibrada de comorbidades: a boa proporção de distribuição de comorbidades entre os grupos reduz o viés de seleção e aumenta a confiabilidade dos resultados.

Pontos Fracos:

• Tempo curto de follow-up: o tempo de acompanhamento foi curto. Dessa forma, não se pode afirmar a não-inferioridade da válvula transcateter Myval a longo prazo.

• Estudo aberto: o estudo não foi cego, o que pode introduzir viés de desempenho e de observação.

• População específica: o estudo avaliou apenas pacientes com estenose aórtica grave sintomática e fração de ejeção do ventrículo esquerdo preservada. Portanto, os resultados não podem ser aplicados a portadores da doença na forma assintomática e com fração de ejeção < 50%, que também possuem indicação de troca valvar aórtica, de acordo com a Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC).

• Desfecho composto: a utilização de um desfecho composto como desfecho primário pode impactar a confiabilidade dos resultados, já que combina diferentes tipos de eventos clínicos em uma única medida.