Racional:

• A arterite de células gigantes (ACG) e a arterite de Takayasu (TAK) são doenças inflamatórias crônicas que afetam principalmente artérias de grande calibre. Essas condições podem resultar em complicações graves, como estenoses ou aneurismas, se não forem diagnosticadas e tratadas precocemente. Nos últimos anos, o uso de técnicas de imagem avançadas, como ultrassonografia (USG), ressonância magnética (RM), tomografia computadorizada (TC) e tomografia por emissão de pósitrons com [18F]-fluorodeoxiglucose (FDG-PET), tornou-se essencial no diagnóstico e monitoramento dessas doenças.

• O objetivo da atualização das recomendações da EULAR (European Alliance of Associations for Rheumatology) é fornecer orientações práticas para o uso de modalidades de imagem no manejo de pacientes com vasculites de grandes vasos (VGV), com foco em ACG e TAK. 

• Cada recomendação traz o nível de evidência, que reflete a qualidade dos estudos usados (ex.: nível 1 indica alta confiabilidade, enquanto nível 5 indica evidência baseada em princípios teóricos). Já o nível de concordância indica o consenso entre os especialistas numa escala de 0 a 10, acompanhado da porcentagem de votos ≥8, o que expressa a força da recomendação. Por exemplo, um “Nível de concordância: 9,6/10 (92%)” significa uma média de 9,6 com 92% de concordância forte, sinalizando ampla aceitação..

Princípios Gerais:

1. Imagem Precoce em Suspeita de ACG
   Em pacientes com suspeita de ACG, recomenda-se a realização de um exame de imagem precoce para auxiliar no diagnóstico clínico, sem atrasar o início do tratamento.

Nível de concordância: 9,1/10 (88% com ≥8).

Nota: Em casos de indisponibilidade de imagem ou falta de expertise, uma biópsia de artéria temporal é uma alternativa viável. Exames de imagem devem ser realizados o quanto antes possível, idealmente dentro de 3 dias após o início de glicocorticoides.

2. Especialista e Equipamento Adequados
   O exame de imagem deve ser realizado por um especialista treinado, utilizando equipamentos adequados e procedimentos padronizados.

Nível de concordância: 9,8/10 (100%).

3. Diagnóstico Baseado em Resultados de Imagem e Suspeita Clínica

• Alta suspeita clínica e imagem positiva: Em pacientes com forte suspeita de ACG e um resultado positivo de imagem, o diagnóstico pode ser estabelecido sem a necessidade de biópsia ou exames adicionais de imagem.

• Baixa suspeita clínica e imagem negativa: Em casos de baixa probabilidade clínica e imagem negativa, o diagnóstico de ACG pode ser descartado com segurança.

• Situações intermediárias: Para todos os demais cenários (como suspeita clínica moderada ou resultados inconclusivos de imagem), recomenda-se a realização de exames adicionais para um diagnóstico definitivo.

Nível de concordância: 9,4/10 (96%).

Nota: Algumas condições, como granulomatose com poliangiíte, linfoma e amiloidose, podem exibir achados de imagem semelhantes aos da ACG. Portanto, as alterações observadas nas imagens devem sempre ser interpretadas em conjunto com dados clínicos, laboratoriais e, se necessário, histológicos para garantir precisão no diagnóstico.

Recomendações Específicas:

1. Ultrassonografia (USG) das Artérias Temporais e Axilares
   A USG das artérias temporais e axilares é recomendada como a primeira modalidade de imagem para investigar inflamação mural em pacientes com suspeita de ACG.

Nível de evidência: 1

Nível de concordância: 9,6/10 (96%)

• Benefícios: A USG possui alta sensibilidade (88%) e especificidade (96%) para o diagnóstico de ACG, sendo uma técnica acessível e livre de radiação. A inclusão das artérias axilares na avaliação melhora a sensibilidade diagnóstica.

• Casos de USG negativa com suspeita elevada: Em casos em que a USG de artérias temporais e axilares seja normal, mas a suspeita clínica de ACG permanece alta, outros vasos como artérias faciais, occipitais, carótidas, vertebrais, subclávias, femorais e aorta podem ser investigados.

2. Ressonância Magnética (RM) de Alta Resolução ou FDG-PET como Alternativas à USG
   A RM de alta resolução ou FDG-PET podem ser utilizadas como alternativas à USG para a avaliação das artérias cranianas em pacientes com suspeita de ACG.

Nível de evidência: 1

Nível de concordância: 9,4/10 (88%)

• Vantagens: Ambas as técnicas são menos dependentes do operador e possibilitam a avaliação de múltiplos vasos simultaneamente.

• Limitações: A RM e o FDG-PET apresentam menor disponibilidade e custo elevado, o que pode restringir seu uso.

3. FDG-PET, RM ou TC para Avaliação de Artérias Extracranianas
   O FDG-PET, RM ou TC podem ser utilizados para detectar inflamação mural ou alterações luminais nas artérias extracranianas em pacientes com suspeita de ACG.

Nível de evidência: 1 (PET); 3 (TC); 5 (RM)

Nível de concordância: 9,6/10 (92%)

• Preferência pelo FDG-PET: Recomendado como a primeira alternativa à USG devido à sua alta sensibilidade (76%) e especificidade (95%).

• Benefícios adicionais do FDG-PET: Além de avaliar a inflamação mural, o FDG-PET é eficaz na detecção de outras patologias graves, como infecções ou tumores, especialmente em pacientes com sintomas atípicos.

4. Ressonância Magnética (RM) como Primeira Opção em Suspeita de Arterite de Takayasu (TAK)
   Em pacientes com suspeita de TAK, a RM é indicada como o primeiro exame de imagem para investigar inflamação mural ou alterações luminais.

Nível de evidência: 3

Nível de concordância: 9,5/10 (96%)

• Vantagens: A RM permite a avaliação simultânea de vários vasos, incluindo a aorta, e não expõe o paciente à radiação, sendo ideal para monitoramento a longo prazo de uma condição como a TAK.

5. Modalidades Alternativas para Avaliação de TAK: FDG-PET, TC e USG
   Em casos de suspeita de TAK, o FDG-PET, TC ou USG podem ser utilizados como alternativas à RM. No entanto, a ultrassonografia apresenta limitações na avaliação da aorta torácica descendente.

Nível de evidência: 3 (TC); 5 (PET e USG)

Nível de concordância: 9,7/10 (100%)

• Observação: FDG-PET e TC podem ser boas alternativas quando a RM não está disponível, especialmente para avaliar áreas que a ultrassonografia não cobre adequadamente.

6. Exclusão da Angiografia Convencional para Diagnóstico de ACG e TAK
   A angiografia convencional não é recomendada para o diagnóstico de ACG ou TAK, pois as modalidades de imagem mais modernas (RM, TC, FDG-PET) apresentam maior eficácia e menor risco.

Nível de evidência: 5

Nível de concordância: 9,8/10 (100%)

• Uso restrito: A angiografia convencional deve ser reservada apenas para casos onde intervenções vasculares são necessárias, e não para diagnóstico inicial.

7. Imagem para Avaliação de Recaída em ACG e TAK
   Em casos de suspeita de recaída de ACG ou TAK, especialmente quando os marcadores laboratoriais de inflamação são pouco confiáveis, a USG, FDG-PET ou RM podem ser utilizadas para avaliar possíveis anormalidades vasculares.

Nível de evidência: 5

Nível de concordância: 9,3/10 (88%)

• Indicações para novos exames: Recomenda-se imagem em pacientes com sintomas inespecíficos e aumento de provas inflamatórias, com sinais de nova isquemia ou piora de sintomas isquêmicos prévios, e em pacientes que usam bloqueadores da via da interleucina-6.

• Pacientes assintomáticos: O guideline EULAR não recomenda o uso de imagem de rotina para pacientes assintomáticos (evidências de baixa qualidade e é controversa entre os especialistas), devido à incerteza sobre o significado de anormalidades persistentes na imagem. 

  • Nota do autor: No caso da TAK, no entanto, esta recomendação é problemática, pois uma proporção significativa de pacientes pode apresentar progressão da doença sem alterações clínicas ou laboratoriais. Outros guidelines, como o americano, sugerem imagens anuais, mesmo em pacientes sem sintomas. Portanto, o acompanhamento deve ser individualizado. Em pacientes com início recente da doença e atividade intensa, pode ser indicado um acompanhamento com imagem a cada 12 meses, uma vez que muitos desses pacientes apresentam persistência de atividade nos exames de imagem, mesmo com remissão clínico-laboratorial. Em contrapartida, pacientes em remissão prolongada, sem atividade por vários anos, poderiam ter a avaliação com imagem espaçada ou até suspensa. No entanto, mais estudos são necessários para validar essa abordagem.

8. Monitoramento de Danos Estruturais em Vasos Extracranianos
   A RM, TC ou USG dos vasos extracranianos podem ser usadas para monitorar danos estruturais, principalmente em áreas com inflamação prévia. A escolha do método e a frequência do monitoramento devem ser decididas caso a caso.

Nível de evidência: 5

Nível de concordância: 9,5/10 (96%)

Importância do acompanhamento: Pacientes com ACG têm risco aumentado de desenvolver aneurismas da aorta torácica, mesmo após a remissão da doença. O guideline recomenda avaliação periódica para esses casos, especialmente para pacientes do sexo masculino, hipertensos, com histórico de tabagismo e de aortite.