Racional:

• A capilaroscopia periungueal (CPU) é um método de imagem não invasivo, de baixo custo e reprodutível, que permite a avaliação das alterações estruturais da microcirculação periférica. Seu uso foi incorporado aos critérios classificatórios para Esclerose Sistêmica (ES) do ACR/EULAR de 2013, aumentando ainda mais a relevância do conhecimento deste método por reumatologistas. 

• Foi feita uma revisão didática, não sistemática, com destaque para as indicações da CPU e implicações clínicas dos seus principais achados na prática diária do reumatologista. 

Recomendações:

Indicações da capilaroscopia na reumatologia:

• O fenômeno de Raynaud (FRy) é a principal indicação para CPU. Os critérios diagnósticos propostos para FRy primário incluem CPU normal (além da presença do diagnóstico clínico, exame físico sem achados sugestivos de causas secundárias, ausência de história de doença reumática autoimune e FAN negativo ou em baixos títulos); 

• A CPU também pode auxiliar na caracterização clínica e evolutiva de um paciente com doença reumática autoimune;

• Outras indicações:

  • Diagnóstico precoce da ES (o FRy costuma ser a primeira manifestação da doença em cerca de 75% dos pacientes);

  • Diagnóstico diferencial de condições relacionadas à ES, como a esclerodermia localizada e fasciíte Eosinofílica, que apresentam padrão capilaroscópico normal;

  • Detecção de microangiopatia grave e avaliação prognóstica na ES;

  • Monitoramento do tratamento da atividade de doença na Dermatomiosite (DM). 

Equipamentos para realização da capilaroscopia:

• Estereomicroscópio: capacidade de aumento de 10 a 50 vezes, permite uma avaliação global do leito periungueal. É o principal método utilizado;

• Oftalmoscópio e dermatoscópio: fornecem imagens com ampliação menor e qualidade inferior. Podem ser uma opção para exames à beira-leito ou como forma de triagem;

• Videocapilaroscopia: aumento significativamente mais elevado (200 a 600 vezes), permite a mensuração mais precisa dos parâmetros capilaroscópico (comprimento, largura e densidade capilar). No entanto, estudos prévios demonstraram que seu desempenho diagnóstico e reprodutibilidade são semelhantes aos do estereomicroscópio. 

Como executar o exame:

• O indivíduo deve permanecer em ambiente climatizado a 20-22ºC por 15 a 20 minutos. Para melhor visualização, uma gota de óleo de imersão é colocada sobre a cutícula. São avaliados os 10 ou 8 dedos (excluindo-se os polegares). 

• Parâmetros rotineiramente avaliados: 

  • número de alças capilares/mm;

  • número de capilares dilatados (ectasiados e/ou megacapilares);

  • desvascularização;

  • presença de micro-hemorragias;

  • capilares enovelados, tortuosos ou ramificados (em arbusto).

• Os parâmetros podem ser graduados de acordo com sua intensidade: 0 – sem alterações; 1 - <33% de alterações dos capilares; 2 – 33-66% de alterações dos capilares; 3: >66% de alterações dos capilares.

• Por convenção, um achado é considerado significativo caso seja observado em pelo menos 2 dedos de um indivíduo. 

Padrões capilaroscópicos:

• Normal: os capilares são de tamanho, forma e cor homogênea e dispostos transversalmente ao longo da cutícula. A densidade capilar normal varia de 7 a 12 capilares/mm. 

• Padrão SD (scleroderma pattern): conjunto de alterações típicas caracterizadas pela presença de capilares dilatados (ectasias e/ou megacapilares), perda de alças capilares, micro-hemorragias e neoangiogênese (capilares em arbusto). 

O padrão SD pode ser subdividido em 3 estágios:

• Recente: predominam as micro-hemorragias e ectasias – achados cruciais para o diagnóstico precoce da ES;

• Ativo: aumento do número de capilares gigantes (megacapilares) e micro-hemorragias, associado a uma perda moderada de capilares e discreta distorção da arquitetura capilar.

• Tardio: perda acentuada de capilares e extensas áreas avasculares, neoangiogênese e desorganização da arquitetura capilar. Estas alterações correlacionaram-se com o tempo do FRy e de diagnóstico da ES. 

• Microangiopatia não específica: presença de capilares alongados ou enovelados, presença discreta de capilares ectasiados e maior visibilidade do plexo venoso subpapilar – alterações descritas em uma série de condições, que devem ser interpretadas dentro do contexto clínico de cada paciente. 

CPU nas doenças reumáticas autoimunes: 

• ES: aproximadamente 90% dos pacientes apresentam o padrão SD. Alguns autores descrevem a presença mais acentuada de capilares dilatados e micro-hemorragias nos primeiros anos de doença e desorganização e desvascularização mais intensa em fases mais tardias. 

  • Estudos prévios sugeriram associação entre maior gravidade dos padrões capilaroscópicos e risco de envolvimento clínico grave (risco maior em pacientes com padrão tardio). 

  • Diferentes estudos demonstraram associação entre o escore de perda capilar e o risco aumentado para o desenvolvimento de úlceras digitais, e um estudo com 125 pacientes com ES identificou associação entre escores mais elevados de desvascularização (> 1,5) na CPU e o risco de óbito. 

• Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES): alterações menos específicas do que na ES, caracterizadas pela presença de capilares tortuosos e sinuosos, alças bizarras e um plexo subpapilar proeminente. 

  • A CPU é normal em 50% dos casos, enquanto o padrão SD é encontrado em 2 a 9%. Nestes pacientes, parece haver uma correlação entre a presença do padrão SD e de FRy, vasculite de polpas digitais e anticorpos anti-U1-RNP. 

• Dermatomiosite e polimiosite (DM/PM): o padrão SD é observado em 20 a 60% dos pacientes, com achados mais frequentes e intensos na DM, e correlaciona-se com a presença de FRy e comprometimento intersticial pulmonar. 

  • A presença de capilares em arbusto é mais vista na DM. Na DM juvenil o padrão SD é mais frequente e apresenta associação positiva com gravidade e atividade clínica e laboratorial da doença. 

• DMTC: o padrão SD é observado em 50-65% dos casos, e correlação com o envolvimento pulmonar já foi descrita. 

• Doença indiferenciada do tecido conjuntivo (DITC): um estudo prévio demonstrou prevalência de 13,8% de padrão SD, e sugeriu que a CPU seja feita em todos os casos de DITC visando a identificação dos pacientes com maior risco de evolução para ES. 

• Síndrome de Sjogren primária (SSp): quando há presença de FRy (13-30% dos pacientes), a maioria apresenta achados capilaroscópicos não específicos. 

• Artrite reumatoide (AR): não há descrição de padrão SD. Pode haver alterações inespecíficas em uma proporção dos pacientes, com relevância incerta. 

Síndrome antifosfolípide (SAF): a presença de micro-hemorragias simetricamente distribuídas é descrita em pacientes com SAF e em pacientes com LES com anticorpos anti-cardiolipina, sugerindo dano direto ao endotélio vascular desencadeado pelos próprios anticorpos.