Racional: 

• Artropatias microcristalinas são condições frequentes decorrentes do depósito de cristais em tecidos articulares e periarticulares. Os três tipos mais frequentes de cristais envolvidos são o de urato monossódico (causador da gota), o de pirofosfato (causador da doença por depósito de pirofosfato de cálcio – CPPD) e o de fosfato básico de cálcio (associado a diversas condições como tendinite calcárea e ombro de Milwaukee). 

• Exames de imagem têm sido cada vez mais usados nas últimas décadas para a avaliação das artropatias microcristalinas, e foram incluídos nos últimos critérios classificatórios para gota e CPPD. 

• O objetivo desta publicação¹ foi fornecer recomendações baseadas em evidência para o uso de diferentes modalidades de imagens (radiografia convencional, ultrassonografia e tomografia de dupla energia), no manejo das três principais artropatias microcristalinas. 

• Cada recomendação foi classificada como forte ou fraca, conforme o sistema Oxford. As recomendações fortes são baseadas em evidências de alta qualidade (grau A) ou em evidências de qualidade moderada a alta (grau B). Já as recomendações fracas são fundamentadas em evidências de qualidade inferior (grau C) ou em evidências de qualidade muito baixa ou na opinião de especialistas (grau D).

Princípios Importantes: 

• Artropatias microcristalinas são tipicamente caracterizadas por episódios agudos intermitentes de inflamação, mas também podem ter um curso persistente com ou sem reativações agudas. 

• Exames de imagens fornecem informações úteis sobre a deposição de cristais, a inflamação e o dano estrutural nas artropatias microcristalinas.

  • Em geral, a radiografia (RX) e a tomografia de dupla energia (DECT) permitem uma análise quantitativa do depósito de cristais, enquanto o ultrassom (USG) é útil na avaliação de inflamação e danos articulares precoces. 

• A presença de alterações em imagens, em especial relacionadas ao depósito de cristais, podem nem sempre estar associadas a manifestações clínicas. 

• Informações clínicas (história, exame físico, exames laboratoriais e análise do líquido sinovial) devem ser levadas em conta ao se considerar um exame de imagem nas artropatias microcristalinas.

  • Em um paciente com sintomas articulares agudos e evidência clínica de gota tofácea ou achado de cristais no líquido sinovial, a imagem pode não ser necessária. 

• As imagens devem ser obtidas e interpretadas por um especialista treinado. 

Recomendações:

• Ao solicitar um exame de imagem, tanto locais sintomáticos como locais típicos de acometimento da doença devem ser considerados (ex: 1ª articulação metatarsofalangeana na gota, punho e joelho na CPPD etc.) – recomendação forte.

• Para o diagnóstico de gota, tanto USG como DECT são recomendados – recomendação forte. 

  • A escolha deve depender do cenário clínico, da disponibilidade e da expertise do operador. Em geral, a doença precoce é mais bem-avaliada com USG, por sua capacidade de detectar sinovite. 

  • Na indisponibilidade de USG e DECT, outras modalidades (como RX) podem ser empregadas. 

• Quando características típicas de gota forem identificadas no USG (sinal do duplo-contorno ou tofos) ou na DECT, a análise do líquido sinovial é dispensável para o diagnóstico – recomendação forte. 

  • A artrocentese pode ainda ser útil quando houver suspeita de diagnósticos diferenciais, em especial artrite séptica, ainda que haja evidências prévias de gota. Gota pode coexistir com artrite séptica ou CPPD. 

• Para avaliação diagnóstica de CPPD, recomenda-se RX ou USG (ou ainda tomografia computadorizada, caso haja suspeita de envolvimento axial) – recomendação forte. 

• Para a avaliação de doença por cristais de fosfato básico de cálcio, um exame de imagem é sempre necessário. RX ou USG são as modalidades recomendadas - recomendação fraca. 

• Na gota, USG e DECT podem ser utilizadas para a monitorização do depósito de cristais, USG para avaliação da inflamação e RX para o dano estrutural. A periodicidade da avaliação por imagem depende de circunstâncias clínicas – recomendação forte.  

  • Com base na escassa evidência disponível, o painel considera 1 ano um período razoável para monitorização de alterações de imagem na gota.

• Na CPPD e na doença por cristais de fosfato básico de cálcio, a repetição rotineira dos exames de imagem não é recomendada, a não ser que haja uma mudança inesperada nas características clínicas – recomendação forte. 

• Na gota, a avaliação da deposição de cristais por USG ou DECT pode ser útil para predição de crises agudas – recomendação forte. 

  • O estudo USEFUL 2² demonstrou que uma redução >50% no tamanho de um tofo pelo USG 6 meses após o início da terapia uricorredutora se correlacionou com redução do risco de crises agudas. 

• Caso seja necessária a análise do líquido sinovial para a avaliação de artropatias microcristalinas, recomenda-se a artrocentese guiada por ultrassom quando o acesso guiado por marcos anatômicos for desafiador - recomendação fraca. 

• Mostrar e explicar os achados de exames de imagem aos pacientes pode ajudá-los a compreender melhor a condição e melhorar a adesão terapêutica na gota - recomendação fraca.