Como Eu Uso a Punção Aspirativa com Agulha Fina (PAAF) para Diagnóstico e Classificação de Nódulos de Tireoide Com Base na Diretriz da American Thyroid Association (ATA) 2015
18 de novembro de 2024
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Nódulos de tireoide são relativamente comuns, com prevalência variando entre 19% e 68% dos indivíduos, sendo mais frequentes em mulheres e idosos. A principal importância clínica dos nódulos de tireoide é a necessidade de excluir a possibilidade de câncer de tireoide.
A diretriz foi desenvolvida pela ATA (American Thyroid Association) com o objetivo de fornecer informações baseadas em evidências para o diagnóstico e manejo de nódulos de tireoide. Esta diretriz é uma atualização da publicação original de 2006, revisada em 2009. Neste texto, abordaremos as indicações para a realização da PAAF, interpretação dos resultados e recomendações relacionadas ao seguimento clínico de acordo com o risco de malignidade.
O método adotado foi o sistema de classificação do American College of Physicians (ACP), também adaptado para investigação diagnóstica, que utiliza três graus de recomendação: recomendação forte (os benefícios claramente superam os riscos, ou vice-versa), recomendação fraca (os benefícios se aproximam dos riscos) e sem recomendação (quando o risco-benefício não pode ser determinado). Além disso, a força das evidências encontradas na literatura foi estratificada em quatro níveis: alto, moderado, baixo e insuficiente.
Classificação dos Padrões Ultrassonográficos:
Alta suspeição: nódulo sólido hipoecoico ou misto com componente sólido hipoecoico, apresentando pelo menos um característica de alto risco: margens irregulares, microcalcificações, formato mais alto do que largo, calcificação periférica com extrusão ou evidência de extensão extratireoidiana (risco de malignidade > 70-90%)
Suspeição intermediária: nódulo sólido hipoecoico com margens lisas e sem microcalcificações, extensão extratireoidiana ou formato mais alto do que largo (risco de malignidade 10-20%)
Baixa suspeição: nódulo sólido isoecoico ou hiperecoico, ou nódulo misto com áreas sólidas excêntricas, sem microcalcificações, extensão extratireoidiana ou formato mais alto do que largo (risco de malignidade 5-10%)
Muito baixa suspeição: nódulo espongiforme ou parcialmente cístico, sem as características descritas nos padrões de baixa, intermediária ou alta suspensão (risco de malignidade <3%)
Benigno: nódulos puramente císticos (risco de malignidade <1%)
Indicações para Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF):
A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) é o método de escolha para a avaliação de nódulos de tireoide, quando clinicamente indicada (Recomendação forte, nível de evidência alto)
A PAAF diagnóstica deve ser realizada em:
Nódulos ≥ 1 cm na maior dimensão com padrão ultrassonográfico de alta suspeição (Recomendação forte, nível de evidência moderado)
Nódulos ≥ 1 cm na maior dimensão com padrão ultrassonográfico de moderada suspeição (Recomendação forte, nível de evidência baixo)
Nódulos ≥ 1,5 cm na maior dimensão com padrão ultrassonográfico de baixa suspeição (Recomendação fraca, nível de evidência baixo)
A PAAF diagnóstica pode ser considerada em:
Nódulos ≥ 2 cm na maior dimensão com padrão ultrassonográfico de muito baixa suspeição, por exemplo, espongiforme (Recomendação fraca, nível de evidência moderado)
A PAAF não deve ser realizada em nódulos puramente císticos (Recomendação forte, nível de evidência moderado)
Interpretação da Punção:
O resultado da PAAF deve ser relatado utilizando o sistema de classificação citopatológico de Bethesda (Recomendação forte, nível de evidência moderado):
Bethesda I: não diagnóstico ou insatisfatório (risco de malignidade 1-4%)
Bethesda II: benigno (risco de malignidade 0-3%)
Bethesda III: atipia de significado indeterminado (risco de malignidade 5-15%)
Bethesda IV: neoplasia folicular (risco de malignidade 15-30%)
Bethesda V: suspeito para malignidade (risco de malignidade (60-75%)
Bethesda VI: maligno (risco de malignidade 97-99%)
Em nódulos com citologia inicial não-diagnóstica (Bethesda I), a PAAF deve ser repetida (Recomendação forte, nível de evidência moderado)
Nódulos com citologia repetidamente não-diagnóstica e sem padrão ultrassonográfico de alta suspeição podem ser seguidos de perto ou submetidos à excisão cirúrgica para diagnóstico histopatológico (Recomendação fraca, nível de evidência baixo)
A cirurgia deve ser considerada para diagnóstico histopatológico em nódulos com citologia não-diagnóstica se houver alta suspeição ultrassonográfica, crescimento do nódulo (> 20% em duas dimensões) ou fatores de risco clínicos para malignidade (Recomendação fraca, nível de evidência baixo)
Se a citologia inicial for benigna (Bethesda II), não há necessidade imediata de outros exames diagnósticos ou de tratamento (Recomendação forte, nível de evidência alto)
Em nódulos com citologia mostrando atipia de significado indeterminado (Bethesda III), após considerar fatores de risco clínicos e aspectos ultrassonográficos, pode-se prosseguir com a investigação por meio de repetição da PAAF ou teste molecular para auxiliar na determinação do risco de malignidade (Recomendação fraca, nível de evidência moderado)
Nesse caso, se a citologia repetida, o teste molecular ou ambos forem inconclusivos ou não realizados, as opções são vigilância ou excisão cirúrgica diagnóstica, de acordo com os fatores de risco clínicos, o padrão ultrassonográfico e a preferência do paciente (Recomendação forte, nível de evidência baixo)
A ressecção cirúrgica é o tratamento estabelecido para o manejo de nódulos com citologia sugestiva de neoplasia folicular (Bethesda IV); no entanto, o teste molecular pode ser utilizado para auxiliar na determinação do risco de malignidade (Recomendação fraca, nível de evidência moderado)
Nesse caso, se o teste molecular for inclusivo ou não realizado, a excisão cirúrgica deve ser considerada para diagnóstico definitivo (Recomendação forte, nível de evidência baixo)
Se a citologia é suspeita ou diagnóstica para malignidade (Bethesda V ou VI), o tratamento cirúrgico é geralmente recomendado (Recomendação forte, nível de evidência moderado)
Múltiplos Nódulos:
Pacientes com múltiplos nódulos ≥ 1 cm devem ser avaliados da mesma forma que aqueles com nódulos solitários, com a avaliação individual do risco de malignidade (Recomendação forte, nível de evidência moderado)
A PAAF deve ser realizada com base nos padrões ultrassonográficos e nos pontos de corte de tamanho, e a indicação para PAAF pode se aplicar a múltiplos nódulos (Recomendação forte, nível de evidência moderado)
Se os nódulos apresentarem baixa ou muito baixa suspeição (podendo, inclusive, apresentar um padrão de nódulos coalescentes), a probabilidade de malignidade é baixa; nesses casos, é razoável realizar a punção dos maiores nódulos (≥ 2 cm) ou optar por vigilância (Recomendação fraca, nível de evidência baixo)
Autor do conteúdo
Bibiana Boger
Referências
Públicação Oficial
https://app.doctodoc.com.br/conteudos/como-eu-uso-a-puncao-aspirativa-com-agulha-fina-paaf-para-diagnostico-e-classificacao-de-nodulos-de-tireoide-com-base-na-diretriz-da-american-thyroid-association-ata-2015
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