Racional:

• Nódulos de tireoide são relativamente comuns, com prevalência variando entre 19% e 68% dos indivíduos, sendo mais frequentes em mulheres e idosos. A principal importância clínica dos nódulos de tireoide é a necessidade de excluir a possibilidade de câncer de tireoide.

• A diretriz foi desenvolvida pela ATA (American Thyroid Association) com o objetivo de fornecer informações baseadas em evidências para o diagnóstico e manejo de nódulos de tireoide. Esta diretriz é uma atualização da publicação original de 2006, revisada em 2009. Neste texto, abordaremos as indicações para a realização da PAAF, interpretação dos resultados e recomendações relacionadas ao seguimento clínico de acordo com o risco de malignidade.

• O método adotado foi o sistema de classificação do American College of Physicians (ACP), também adaptado para investigação diagnóstica, que utiliza três graus de recomendação: recomendação forte (os benefícios claramente superam os riscos, ou vice-versa), recomendação fraca (os benefícios se aproximam dos riscos) e sem recomendação (quando o risco-benefício não pode ser determinado). Além disso, a força das evidências encontradas na literatura foi estratificada em quatro níveis: alto, moderado, baixo e insuficiente.

Recomendações:

• Classificação dos Padrões Ultrassonográficos:

  • Alta suspeição: nódulo sólido hipoecoico ou misto com componente sólido hipoecoico, apresentando pelo menos um característica de alto risco: margens irregulares, microcalcificações, formato mais alto do que largo, calcificação periférica com extrusão ou evidência de extensão extratireoidiana (risco de malignidade > 70-90%)

  • Suspeição intermediária: nódulo sólido hipoecoico com margens lisas e sem microcalcificações, extensão extratireoidiana ou formato mais alto do que largo (risco de malignidade 10-20%)

  • Baixa suspeição: nódulo sólido isoecoico ou hiperecoico, ou nódulo misto com áreas sólidas excêntricas, sem microcalcificações, extensão extratireoidiana ou formato mais alto do que largo (risco de malignidade 5-10%)

  • Muito baixa suspeição: nódulo espongiforme ou parcialmente cístico, sem as características descritas nos padrões de baixa, intermediária ou alta suspensão (risco de malignidade <3%)

  • Benigno: nódulos puramente císticos (risco de malignidade <1%)

• Indicações para Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF): 

  • A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) é o método de escolha para a avaliação de nódulos de tireoide, quando clinicamente indicada (Recomendação forte, nível de evidência alto)

  • A PAAF diagnóstica deve ser realizada em:

    • Nódulos ≥ 1 cm na maior dimensão com padrão ultrassonográfico de alta suspeição (Recomendação forte, nível de evidência moderado)

    • Nódulos ≥ 1 cm na maior dimensão com padrão ultrassonográfico de moderada suspeição (Recomendação forte, nível de evidência baixo)

    • Nódulos ≥ 1,5 cm na maior dimensão com padrão ultrassonográfico de baixa suspeição (Recomendação fraca, nível de evidência baixo)

  • A PAAF diagnóstica pode ser considerada em:

    • Nódulos ≥ 2 cm na maior dimensão com padrão ultrassonográfico de muito baixa suspeição, por exemplo, espongiforme (Recomendação fraca, nível de evidência moderado)

  • A PAAF não deve ser realizada em nódulos puramente císticos (Recomendação forte, nível de evidência moderado)

• Interpretação da Punção:

  • O resultado da PAAF deve ser relatado utilizando o sistema de classificação citopatológico de Bethesda (Recomendação forte, nível de evidência moderado):

    • Bethesda I: não diagnóstico ou insatisfatório (risco de malignidade 1-4%)

    • Bethesda II: benigno (risco de malignidade 0-3%)

    • Bethesda III: atipia de significado indeterminado (risco de malignidade 5-15%)

    • Bethesda IV: neoplasia folicular (risco de malignidade 15-30%)

    • Bethesda V: suspeito para malignidade (risco de malignidade (60-75%)

    • Bethesda VI: maligno (risco de malignidade 97-99%)

  • Em nódulos com citologia inicial não-diagnóstica (Bethesda I), a PAAF deve ser repetida (Recomendação forte, nível de evidência moderado)

  • Nódulos com citologia repetidamente não-diagnóstica e sem padrão ultrassonográfico de alta suspeição podem ser seguidos de perto ou submetidos à excisão cirúrgica para diagnóstico histopatológico (Recomendação fraca, nível de evidência baixo)

  • A cirurgia deve ser considerada para diagnóstico histopatológico em nódulos com citologia não-diagnóstica se houver alta suspeição ultrassonográfica, crescimento do nódulo (> 20% em duas dimensões) ou fatores de risco clínicos para malignidade  (Recomendação fraca, nível de evidência baixo)

  • Se a citologia inicial for benigna (Bethesda II), não há necessidade imediata de outros exames diagnósticos ou de tratamento (Recomendação forte, nível de evidência alto)

  • Em nódulos com citologia mostrando atipia de significado indeterminado (Bethesda III), após considerar fatores de risco clínicos e aspectos ultrassonográficos, pode-se prosseguir com a investigação por meio de repetição da PAAF ou teste molecular para auxiliar na determinação do risco de malignidade (Recomendação fraca, nível de evidência moderado)

    • Nesse caso, se a citologia repetida, o teste molecular ou ambos forem inconclusivos ou não realizados, as opções são vigilância ou excisão cirúrgica diagnóstica, de acordo com os fatores de risco clínicos, o padrão ultrassonográfico e a preferência do paciente (Recomendação forte, nível de evidência baixo)

  • A ressecção cirúrgica é o tratamento estabelecido para o manejo de nódulos com citologia sugestiva de neoplasia folicular (Bethesda IV); no entanto, o teste molecular pode ser utilizado para auxiliar na determinação do risco de malignidade (Recomendação fraca, nível de evidência moderado)

    • Nesse caso, se o teste molecular for inclusivo ou não realizado, a excisão cirúrgica deve ser considerada para diagnóstico definitivo (Recomendação forte, nível de evidência baixo)

  • Se a citologia é suspeita ou diagnóstica para malignidade (Bethesda V ou VI), o tratamento cirúrgico é geralmente recomendado (Recomendação forte, nível de evidência moderado)

• Múltiplos Nódulos:

  • Pacientes com múltiplos nódulos ≥ 1 cm devem ser avaliados da mesma forma que aqueles com nódulos solitários, com a avaliação individual do risco de malignidade (Recomendação forte, nível de evidência moderado)

  • A PAAF deve ser realizada com base nos padrões ultrassonográficos e nos pontos de corte de tamanho, e a indicação para PAAF pode se aplicar a múltiplos nódulos (Recomendação forte, nível de evidência moderado)

Se os nódulos apresentarem baixa ou muito baixa suspeição (podendo, inclusive, apresentar um padrão de nódulos coalescentes), a probabilidade de malignidade é baixa; nesses casos, é razoável realizar a punção dos maiores nódulos (≥ 2 cm) ou optar por vigilância (Recomendação fraca, nível de evidência baixo)