Racional 

• O manejo da migrânea consiste no tratamento agudo das crises, objetivando a resolução dos episódios de dor com o uso de medicações de crise, e no tratamento preventivo, cujo objetivo é minimizar a frequência, intensidade e impacto da doença a longo prazo.

• O presente documento reúne as recomendações elaboradas pela International Headache Society para o tratamento agudo farmacológico das crises de migrânea.

• As recomendações foram elaboradas a partir de um painel de especialistas respondendo a um conjunto de questões clínicas a partir de 16 diretrizes nacionais e internacionais sobre o tema.

Recomendações

• Triptanos

  • Triptanos são medicações migrânea-específicas que atuam como agonistas dos receptores 5-HT_1B e 5-HT_1D.

  • Em pacientes que não respondem a analgésicos simples ou anti-inflamatórios não-esteroidais (AINEs) ofertados nas doses e na precocidade apropriadas, recomenda-se a troca por um triptano na próxima crise;

Nota do autor: documentos internacionais habitualmente não mencionam o uso de dipirona/metamizol devido à indisponibilidade deste em muitos países. No entanto, seu uso é difundido no Brasil como analgésico simples e é praticado no tratamento da migrânea.

• Se um triptano é apenas parcialmente efetivo, recomenda-se o aumento para a dose máxima recomendada na próxima crise. Se a resposta parcial persistir, recomenda-se a troca por outro triptano ou uso de outra via de administração. 

• Se um paciente não responde a um triptano, isto é, não se encontra livre de dor após 2 horas de seu uso na dose correta e com a precocidade adequada em duas de três crises, recomenda-se a troca por outro triptano. Tal estratégia pode ser repetida até três vezes, após o que recomenda-se a troca por outra classe de medicação.

• Em pacientes com resposta parcial, pode-se associar o triptano a um AINE, sendo a associação sumatriptano e naproxeno a primeira escolha.

• Algumas observações pertinentes quanto ao perfil dos diferentes triptanos são:

  • O sumatriptano subcutâneo, o eletriptano e o rizatriptano são possivelmente superiores no tratamento dos sintomas.

  • O almotriptano, naratriptano e frovatriptano apresentam menor risco de efeitos adversos.

  • O naratriptano e frovatriptano apresentam os maiores tempos de meia-vida, sendo úteis em pacientes com recorrências frequentes dos sintomas.

  • Em pacientes que despertam com migrânea, pode-se utilizar o sumatriptano subcutâneo como estratégia para tratamento de instalação mais rápida do quadro.

Nota do autor: os triptanos comercialmente disponíveis no Brasil, bem como suas doses recomendadas são:

• Sumatriptano (oral) 25-100 mg (dose máxima 200 mg/dia)

• Sumatriptano + naproxeno (oral) 50 + 500 mg ou 85 + 500 mg (dose máxima de 2 comprimidos/dia)

• Sumatriptano (subcutâneo) 6 mg (dose máxima 12 mg/dia)

• Sumatriptano (intranasal) 10 mg (dose máxima 40 mg/dia)

• Naratriptano (oral) 2,5 mg (dose máxima 5 mg/dia)

• Rizatriptano (oral) 10 mg (dose máxima 30 mg/dia)

• Eletriptana (oral) 40 mg (dose máxima 80 mg/dia)

• Zolmitriptana (oral e orodispersível) 2,5 mg (dose máxima 10 mg/dia)
  Observação: a administração de novas doses deve respeitar o intervalo mínimo de 2 horas, excetuando-se o naratriptano (4 horas) e o sumatriptano subcutâneo (1 hora).

 

• Uso dos gepants e lasmiditano

  • Gepants são antagonistas dos receptores do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP), já o lasmiditano é um agonista dos receptores 5-HT_1F, sendo ambos drogas migrânea-específicas.

  • Seu uso é recomendado em pacientes não-respondedores à monoterapia com triptanos (ou à sua associação com AINE), ou em pacientes com resposta parcial, contraindicações ou efeitos adversos intoleráveis.

Nota do autor: na presente data, os gepants (ubrogepant, rimegepant, atogepant e zavegepant) e o lasmiditano não se encontram comercialmente disponíveis no Brasil.

• Tratamento da náusea e vômitos

  • Em pacientes apresentando náusea e/ou vômito não tratáveis com a administração adequada da medicação de crise, sugere-se a adição de um antiemético ao esquema de tratamento.

  • Na presença de vômitos precoces durante a crise, potencialmente impactando na administração oral das medicações de crise, recomenda-se a utilização de vias alternativas: formulações orais, intranasais ou supositórios, bem como formulações orodispersíveis. 

  • As opções recomendadas de antieméticos, comercialmente disponíveis no Brasil, incluem:

    • Metoclopramida (oral, endovenosa, intramuscular) 5 a 10 mg

    • Domperidona (oral) 10 mg

    • Prometazina (oral) 25 mg

    • Clorpromazina (oral) 50 a 100 mg; (intramuscular) 10-25 mg

    • Haloperidol (intramuscular) 5 mg

    • Droperidol (intramuscular, endovenosa) 2,5 mg

    • Olanzapina (oral sublingual) 5 a 10 mg

• Uso de derivados do ergot

  • O uso de derivados ergotamínicos pode ser considerado na falha de todos os demais tratamentos agudos com melhor perfil de segurança. Seu uso é contraindicado na presença de doenças vasculares arteriais, dada a associação de seu uso frequente com isquemia de membros, infarto miocárdico, lesões valvares cardíacas e estenoses arteriais. 

Nota do autor: No Brasil, a única opção de ergotamínico disponível é a di-hidroergotamina, encontrada em associação à dipirona e cafeína em formulação oral.

• Momento do tratamento agudo

  • Na migrânea sem aura, a medicação de crise deve ser utilizada precocemente, enquanto a cefaleia ainda é leve.

  • Na migrânea com aura, a medicação de crise deve ser utilizada imediatamente após o início da cefaleia.

• Tratamento da recorrência

  • Recorrência é o retorno dos sintomas em qualquer intensidade dentro de 48 horas de seu tratamento efetivo.

  • Recomenda-se a utilização de uma nova dose da mesma medicação de crise utilizada inicialmente (respeitando-se a dose máxima diária recomendada).

  • Se esta abordagem não é efetiva ou se recorrências ocorrem na maioria dos episódios, sugere-se a troca de medicação.

• Tratamentos do status migranosus

  • O status migranosus é a persistência dos sintomas da migrânea por mais de 72 horas.

  • No ambiente hospitalar, recomenda-se a utilização endovenosa de um AINE associado ou não a um antagonista dopaminérgico (por exemplo, metoclopramida ou clorpromazina).

Nota do autor: a utilização da clorpromazina por endovenosa na dose de 0,1 mg/kg é mencionada por diferentes documentos no tratamento do status migranosus. No Brasil, a bula da solução injetável admite apenas a administração intramuscular, no entanto seu uso endovenoso é possível mediante protocolos institucionais específicos. Seu uso por via oral ou intramuscular, em contrapartida, é difundido no tratamento da condição.

• Corticóides parenterais (por exemplo, a dexametasona) são habitualmente recomendados pelos especialistas devido ao potencial benefício na prevenção de recorrência dos sintomas.

• Outras opções terapêuticas incluem: bloqueio de nervos periféricos, magnésio intravenoso, valproato de sódio e diidroergotamina, a serem ofertados aos não-respondedores.

• Opióides devem ser evitados em todas as circunstâncias.

• Prevenção de cefaleia por uso excessivo de medicação

  • O uso frequente das medicações de crise se associa a piora dos sintomas e desenvolvimento de cefaleia por uso excessivo de medicações. Para evitar o desenvolvimento desta complicação, sugere-se que:

  • Analgésicos simples, AINEs e o lasmiditano devem ser utilizados em no máximo 2 a 3 dias por semana (e menos de 10 dias no mês); analgésicos combinados e triptanos devem ser utilizados em no máximo 2 dias por semana (e menos de 8 dias por mês);

  • Os gepants não se associam ao desenvolvimento desta complicação, sendo a escolha em pacientes com necessidade de uso mais frequente de medicações de crise.

Situações especiais

• Gestação e amamentação

  • Paracetamol e triptanos podem ser usados com cautela nos três semestres da gestação (sendo sumatriptano a primeira escolha pela maior disponibilidade de dados de segurança), associada a metoclopramida caso náusea ou resposta inadequada.

  • Paracetamol é a medicação de escolha durante a amamentação. AINEs, triptanos e gepants podem ser usados com cautela.

• Pessoas com idade maior que 65 anos

  • Recomenda-se a seguinte sequência de prioridade na escolha das medicações: paracetamol, AINEs e triptanos (se ausentes hipertensão não controlada ou doenças cardiovasculares, cerebrovasculares ou vascular periférica).

  • Recomenda-se a preferência por antieméticos sem penetração central (por exemplo, domperidona) com objetivo de evitar efeitos adversos extrapiramidais.

• História de acidente vascular cerebral, doenças vasculares ou hipertensão descontrolada

  • A presença destas condições aumenta o risco de efeitos adversos relacionados ao uso de triptanos e de derivados do ergot.

  • Neste caso, recomenda-se a utilização de paracetamol como medicação de primeira linha, com gepants e lasmiditano como segunda linha.

  • Em condições de recursos limitados, AINEs podem ser utilizados de forma limitada e com cautela, levando-se em consideração o uso concomitante de antitrombóticos.

  • Triptanos podem ser usados com cautela caso as comorbidades estejam controladas, nos pacientes que não respondem às demais linhas terapêuticas.

  • Derivados do ergot devem ser evitados sempre.

• Migrânea menstrual

  • O termo migrânea menstrual abrange os diagnósticos de migrânea menstrual pura (quando ocorre exclusivamente durante o período menstrual ou perimenstrual) e migrânea relacionada à menstruação (quando ocorrem durante os períodos menstrual ou perimenstrual, mas também em outras fases do ciclo).

Nesta situação, diante da falha do tratamento agudo indicado às condições gerais, incluem-se as possibilidades do tratamento preventivo de curta duração (naproxeno ou frovatripano iniciados entre 2 a 3 dias da menstruação e continuados durante este período) ou da suspensão do ciclo com contraceptivos hormonais, nos casos de migrânea sem aura