Residente Colaborador:

Lucille Carstens

Racional:

• Prolactinomas são os adenomas hipofisários mais comuns, correspondendo a cerca de 50% dos casos. Afetam principalmente mulheres entre 25 e 44 anos, sendo mais frequentes 5 a 10 vezes em relação aos homens. Microprolactinomas (< 10 mm) são mais comuns e têm menor risco de crescimento significativo a longo prazo. Já os macroprolactinomas (≥ 10 mm) têm um prognóstico clínico diferente, especialmente em homens, necessitando de monitoramento mais rigoroso.

• Atualizações recentes sobre prolactinomas foram incluídas nas diretrizes da Pituitary Society (2023), que visam melhorar o diagnóstico e tratamento baseados em novas evidências, como o impacto dos agonistas dopaminérgicos e a evolução da cirurgia. Neste texto abordaremos o tratamento de adenomas hipofisários secretores de prolactina na gestação.

• As recomendações são baseadas em evidências classificadas como muito baixas (opinião de especialistas ou pequenos estudos não controlados), baixas (séries de estudos pequenos não controlados), moderadas (grandes estudos não controlados ou metanálises) e altas (estudos controlados ou grandes séries com seguimento adequado). Recomendações fracas se baseiam em evidências de qualidade baixa ou muito baixa, enquanto fortes se baseiam em evidências moderadas ou altas.

Recomendações:

Planejamento Pré-Gestacional

• Avaliação Inicial: pacientes que desejam engravidar devem passar por uma avaliação completa antes da concepção para garantir que o prolactinoma esteja sob controle.

  • Microprolactinomas: geralmente, o risco de complicações durante a gestação é baixo. Após estabilizar a prolactina com tratamento, a paciente pode planejar a gravidez sem grandes intervenções adicionais.

  • Macroprolactinomas: é essencial avaliar a resposta do tumor aos agonistas da dopamina (AD). Se o macroprolactinoma não responder adequadamente ao tratamento, a cirurgia transesfenoidal pode ser indicada antes da concepção para reduzir o risco de complicações durante a gravidez.

Tratamento Durante a Gestação

• Suspensão dos Agonistas da Dopamina (AD):

  • Tanto em microprolactinomas quanto em macroprolactinomas, o tratamento com AD (cabergolina ou bromocriptina) deve ser interrompido assim que a gravidez for confirmada. A suspensão reduz a exposição do feto aos medicamentos, garantindo mais segurança durante o desenvolvimento gestacional.

  • Exceção: Nos casos de macroprolactinomas grandes ou prolactinomas com alto risco de crescimento, o tratamento com AD pode ser mantido durante a gestação, com uma avaliação criteriosa do risco-benefício.

• Monitoramento Durante a Gestação:

  • Microprolactinomas: O acompanhamento pode ser feito trimestralmente, focando na observação dos sintomas e no estado clínico da paciente. O risco de crescimento tumoral durante a gravidez é geralmente baixo.

  • Macroprolactinomas: Pacientes devem ser monitoradas mensalmente, com atenção especial para sintomas relacionados ao efeito de massa (como dores de cabeça e alterações visuais). Esse monitoramento próximo é necessário devido ao maior risco de crescimento tumoral. Campos visuais devem ser avaliados a cada 3 meses.

  • Os níveis de prolactina não devem ser usados para avaliar crescimento tumoral durante a gestação. Isso ocorre porque os níveis de prolactina aumentam naturalmente na gravidez, devido à influência hormonal, o que pode levar a interpretações equivocadas.

Ações Diante de Sintomas Relevantes

• Em casos de crescimento tumoral suspeito durante a gestação (sintomas como cefaleia intensa, distúrbios visuais ou sinais de compressão local), a paciente deve realizar uma ressonância magnética (RM) sem contraste para avaliar o adenoma.

• Se a RM confirmar o crescimento significativo do tumor:

  • Reintroduzir os AD (cabergolina ou bromocriptina) para tentar controlar o crescimento, caso os sintomas não possam ser gerenciados clinicamente.

  • Em casos de adenomas não responsivos ao tratamento medicamentoso ou em situações de risco (como compressão do quiasma óptico), a cirurgia transesfenoidal pode ser indicada. A cirurgia pode ser realizada ainda durante a gestação, se for imprescindível, ou pode ser adiada para o período pós-parto, dependendo da gravidade do caso.

Cirurgia Durante a Gestação

• A cirurgia transesfenoidal é indicada apenas em casos emergenciais, como:

  • Apoplexia hipofisária (hemorragia no tumor) ou compressão crítica de estruturas adjacentes, como o quiasma óptico.

  • A preferência é postergar a cirurgia para o pós-parto, sempre que possível, para minimizar os riscos à mãe e ao feto. No entanto, se houver risco iminente para a visão materna ou outros sintomas neurológicos graves, a cirurgia pode ser necessária durante a gestação.

Informação às Pacientes Sobre Fertilidade e Cirurgia

• Pacientes que consideram a cirurgia antes da gravidez devem ser informadas sobre os riscos potenciais à fertilidade. A cirurgia hipofisária pode, em alguns casos, causar hipopituitarismo, o que compromete a produção hormonal e a função reprodutiva.

• Caso a cirurgia seja necessária, a paciente deve ser acompanhada por uma equipe multidisciplinar, incluindo endocrinologistas e ginecologistas especializados, para garantir a preservação da fertilidade e o manejo hormonal adequado.

Pós-Gestação e Amamentação

• A amamentação não é contraindicada em pacientes com prolactinomas, tanto micro quanto macro. A reintrodução do tratamento com agonistas da dopamina pode ser feita após o período de amamentação, dependendo da necessidade de controle do tumor.

  • O manejo pós-parto deve ser cuidadosamente planejado, com monitoramento dos níveis de prolactina e exames de imagem, se necessário, para avaliar a situação tumoral após o fim da gestação.

Resumo das Recomendações para Gestação

1. Suspensão do AD quando a gravidez for confirmada (salvo em casos de macroprolactinomas de grande risco).

2. Monitoramento trimestral para microprolactinomas e monitoramento mensal para macroprolactinomas, com exames de campo visual a cada 3 meses.

3. Evitar a dosagem de prolactina durante a gestação.

4. RM sem contraste deve ser realizada em casos de sintomas relevantes (cefaleia, alterações visuais).

5. Reintroduzir AD em caso de crescimento significativo do adenoma.

Considerar cirurgia transfenoidal em casos graves de compressão ou apoplexia, mas priorizar o pós-parto quando possível.