Racional

• Esta diretriz aborda o conceito clínico de pneumonia adquirida na comunidade (PAC), condição frequentemente diagnosticada sem a necessidade de exames de imagem, mas a diretriz focou em estudos que utilizaram critérios radiológicos para definir PAC por haver imprecisão dos sinais e sintomas clínicos isolados no diagnóstico da PAC

• A diretriz concentrou-se em pacientes nos Estados Unidos que não fizeram viagens recentes para o exterior, em particular para regiões com patógenos respiratórios emergentes. A diretriz também se concentrou em adultos sem comprometimento imunológico

• Os critérios para avaliação de gravidade utilizados foram da IDSA/ATX que define PAC grave se o paciente apresenta 1 critério principal (Choque séptico, com necessidade de vasopressores, ou insuficiência respiratória, com necessidade de ventilação mecânica) ou 3 ou mais critérios secundários (FR ≥ 30 irpm; PAO₂/FiO₂ ≤ 250; Infiltrado multilobar; Confusão/desorientação; Ureia ≥ 20 mg/dL; Leucopenia < 4 mil/mm³ ; Plaquetopenia < 100 mil/mm³; Temperatura central < 36 °C; Hipotensão com necessidade de ressuscitação volêmica agressiva)

• Os estudos selecionados foram avaliados usando a escala GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) para a estratificação da força das evidências encontradas e as recomendações foram elaboradas por cada grupo e revisadas pelo painel de especialistas.O método GRADE categoriza a qualidade das evidências em quatro níveis (alta, moderada, baixa e muito baixa), e, com base nas qualidades das evidências, relação risco-benefício, e disponibilidade de recursos, classifica as recomendações como forte ou fracas.

 

Recomendações 

• É necessária a coloração de Gram e a cultura de secreções do trato respiratório inferior no momento do diagnóstico?

• Não é recomendada a coloração de Gram e cultura rotineira de pacientes adultos com PAC manejados em ambiente extra-hospitalar (Recomendação Forte; evidência de muito baixa qualidade)

• É recomendada a coloração de Gram e cultura de secreção de via aérea inferior em pacientes com PAC em manejo hospitalar nas seguintes situações:

• Pacientes com PAC grave (recomendação forte, evidência de muito baixa qualidade)

• Em pacientes com tratamento empírico para MRSA (S. aureus resistente a oxacilina) ou Pseudomonas aeruginosa (recomendação forte, evidência de muito baixa qualidade) 

• Pacientes previamente infectados por MRSA ou P. aeruginosa (Boa prática, evidência de muito baixa qualidade)

• Pacientes hospitalizados, recebendo antibiótico parenteral nos últimos 90 dias (Boa prática, evidência de muito baixa qualidade)

• É necessária a coleta de hemocultura em adultos com PAC no momento do diagnóstico?

• Não é recomendada a coleta de hemoculturas em pacientes com PAC em manejo extra-hospitalar (Recomendação forte; evidência de muito baixa qualidade)

• Recomenda-se a coleta de hemocultura antes do início do tratamento em adultos com PAC em manejo hospitalar nas seguintes situações:

  • Pacientes com PAC grave (recomendação forte; evidência de muito baixa qualidade)

  • Em pacientes com tratamento empírico para MRSA ou Pseudomonas aeruginosa (recomendação forte; evidência de muito baixa qualidade) 

  • Pacientes hospitalizados, recebendo antibiótico parenteral nos últimos 90 dias (Boa prática, evidência de muito baixa qualidade)

• É necessária a pesquisa de antígeno urinário para Legionella e Pneumococo em adultos com PAC no momento do diagnóstico?

• Sugere-se não realizar a pesquisa de antígeno urinário de Pneumococo em pacientes adultos com PAC, exceto em adultos com PAC grave (Boa prática; evidência de baixa qualidade)

• Sugere-se não realizar a pesquisa de antígeno urinário de Legionella em pacientes adultos com PAC, exceto em situações epidemiológicas associadas à Legionella e em casos de PAC grave. (Boa prática; evidência de baixa qualidade)

• É necessária a pesquisa de influenza em adultos com PAC no momento do diagnóstico?

• Recomenda-se a pesquisa de influenza por meio de teste rápido nos casos em que há circulação de vírus influenza na comunidade (Recomendação forte; evidência de qualidade moderada)

• A dosagem de procalcitonina associada ao julgamento clínico deve sem utilizada ao invés do julgamento clínico apenas para evitar o tratamento com antibiótico em pacientes com PAC?

• Recomenda-se a pesquisa de influenza por meio de teste rápido nos casos em que há circulação de vírus influenza na comunidade (Recomendação forte; evidência de qualidade moderada)

• Em adultos com CAP, o uso de procalcitonina sérica junto com o julgamento clínico, em comparação com apenas o julgamento clínico, deve ser utilizado para evitar o início do tratamento com antibióticos?

• Recomenda-se o uso empírico de antibióticos em adultos com suspeita clínica e de PAC e confirmação radiológica independentemente da dosagem de procalcitonina (Recomendação forte; evidência de qualidade moderada)

• O local de tratamento deve ser determinado com o julgamento clínico associado a uma regra de predição clínica em adultos com PAC?

• Recomenda-se o uso de regras de predição de prognóstico validados associado ao julgamento clínico para a determinação do local do tratamento (Recomendação forte; moderada qualidade de evidência)

• O índice PSI (pneumonia Severity Index) deve ser preferido em relação ao CURB-65 (Boa prática; baixa qualidade de evidência)

• Para pacientes sem necessidade de vasopressores ou ventilação mecânica, recomenda-se o IDSA/ATD 2007 em associação ao julgamento clínico para indicar tratamento intensivo (Boa prática; baixa qualidade de evidência)

• Quais antibióticos empíricos recomendados para tratamento de adultos com PAC em tratamento extra-hospitalar sem comorbidades?

• Amoxicilina 1g e vezes ao dia (Recomendação forte; grau de evidência moderado)

• Doxiciclina 100 mg 2 vezes ao dia (Boa prática; baixa qualidade de evidência)

• Macrolídeo (azitromicina 500 mg no primeiro dia e 250 mg/dia ou Claritromicina 500 mg 2x ao dia) em locais com baixa taxa de resistência a macrolídeos (Boa prática; qualidade de evidência moderada)

• Quais antibióticos empíricos recomendados para tratamento de adultos com PAC em tratamento extra-hospitalar com comorbidades?

• Terapia combinada com amoxicilina+clavulanato ou cefalosporina associado a macrolídeo (Boa prática; baixa qualidade de evidência)

• Monoterapia com fluoroquinolona ex.: levofloxacino 750 mg/dia ou moxifloxacino 400 mg 2x ao dia ou gemifloxacino 320 mg/dia (Recomendação forte; moderada qualidade de evidência)

• Quais antibióticos empíricos recomendados para tratamento de adultos com PAC em tratamento hospitalar?

• Em adultos com PAC não grave e sem fatores de risco para MRSA e P. aeruginosa, recomenda-se:

  • Tratamento combinado com beta-lactâmico e macrolídeo: Ampicilina + sulbactam 1,3-3g de 6/6h, cefotaxima 1 a 2g 8/8h ceftriaxona 1 a 2g/dia ou ceftarolina 600 mg 12/12h em combinação a azitromicina 500 mg/dia ou claritromicina 500 mg 2x/dia (Recomendação forte, evidência de alta qualidade)

  • Monoterapia com quinolonas respiratória: levofloxacino 750 mg/dia ou moxifloxacino 400 mg/dia (Recomendação forte, evidência de alta qualidade)

• Em adultos com PAC e fatores de risco para MRSA ou P. aeruginosa recomenda-se:

  • Somente realizar cobertura empírica para MRSA ou P. aeruginosa em pacientes com PAC se houver fatores de risco validados localmente para esses patógenos (Recomendação forte, evidência de moderada qualidade)

  • Para MRSA, as opções empíricas incluem: Vancomicina 15 mg/Kg 12/12h, ajustados conforme nível sérico, ou Linezolida 600 mg 12/12h

  • Para P. aeruginosa, as opções empíricas incluem: Piperacilina-tazobactam 4,5g 6/6h, Cefepime 2g 8/8h, Ceftazidima 2g 8/8h, Aztreonam 2g 8/8h, Meropenem 1g 8/8h ou Imipenem 500 mg 6/6h

 

• Qual a duração do tratamento para pacientes com PAC em melhora clínica?

• Recomenda-se que o tratamento deva durar no mínimo 5 dias e que seja guiado por uma medida válida de estabilidade clínica: Ex.: resolução de anormalidades de sinais vitais, capacidade de se alimentar e estado mental normal (Recomendação forte; evidência de qualidade moderada)

 

• Em pacientes com suspeita de pneumonia aspirativa, deve-se adicionar cobertura antimicrobiana contra anaeróbios?

• Não se recomenda a adição de cobertura antimicrobiana para germe anaeróbio de rotina em caso de suspeita de pneumonia aspirativa exceto se houver suspeita de abscesso ou empiema (Boa prática; evidência de muito baixa qualidade)

 

• Em pacientes com PAC e tratamento hospitalar, deve ser associado corticoides?

• Não se recomenda o uso rotineiro de glicocorticoides em pacientes adultos com PAC não grave (Recomendação forte; evidência de alta qualidade)

• Sugere-se não utilizar glicocorticoides de forma rotineira em pacientes com PAC grave (Boa prática; evidência de moderada qualidade)

• Sugere-se não utilizar glicocorticoides de forma rotineira para pacientes com PAC grave por Influenza (Boa prática; evidência de baixa qualidade)

 

• Em pacientes adultos com PAC e teste positivo para Influenza, deve ser incluído tratamento antiviral?

• Recomenda-se a associação de drogas anti-influenza, como o oseltamivir para pacientes com PAC em tratamento hospitalar independentemente da duração dos sintomas antes do diagnóstico (Recomendação forte; evidência de moderada qualidade)

• Sugere-se associar drogas anti-influenza para pacientes com PAC em tratamento extra-hospitalar independentemente da duração dos sintomas antes do diagnóstico (Boa prática; evidência de baixa qualidade)

 

• Em pacientes adultos com PAC e teste positivo para Influenza, deve ser incluído tratamento antibacteriano?

• Recomenda-se o tratamento antibacteriano padrão em pacientes com PAC com evidência clínica e radiológica e que testam positivo para influenza tanto para tratamento hospitalar quanto extra-hospitalar (Recomendação forte; evidência de baixa qualidade)

 

• Em pacientes com PAC e melhora clínica, deve ser realizado segmento com imagem de tórax?

• Em adultos com PAC em melhora dos sintomas dentro de 5 a 7 dias, não deve ser realizado imagem de tórax de rotina (Boa prática; evidência de baixa qualidade)