Como Eu Trato Pneumonia Adquirida na Comunidade
14 de fevereiro de 2025
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Racional
Esta diretriz aborda o conceito clínico de pneumonia adquirida na comunidade (PAC), condição frequentemente diagnosticada sem a necessidade de exames de imagem, mas a diretriz focou em estudos que utilizaram critérios radiológicos para definir PAC por haver imprecisão dos sinais e sintomas clínicos isolados no diagnóstico da PAC
A diretriz concentrou-se em pacientes nos Estados Unidos que não fizeram viagens recentes para o exterior, em particular para regiões com patógenos respiratórios emergentes. A diretriz também se concentrou em adultos sem comprometimento imunológico
Os critérios para avaliação de gravidade utilizados foram da IDSA/ATX que define PAC grave se o paciente apresenta 1 critério principal (Choque séptico, com necessidade de vasopressores, ou insuficiência respiratória, com necessidade de ventilação mecânica) ou 3 ou mais critérios secundários (FR ≥ 30 irpm; PAO2/FiO2 ≤ 250; Infiltrado multilobar; Confusão/desorientação; Ureia ≥ 20 mg/dL; Leucopenia < 4 mil/mm3 ; Plaquetopenia < 100 mil/mm3; Temperatura central < 36 °C; Hipotensão com necessidade de ressuscitação volêmica agressiva)
Os estudos selecionados foram avaliados usando a escala GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) para a estratificação da força das evidências encontradas e as recomendações foram elaboradas por cada grupo e revisadas pelo painel de especialistas.O método GRADE categoriza a qualidade das evidências em quatro níveis (alta, moderada, baixa e muito baixa), e, com base nas qualidades das evidências, relação risco-benefício, e disponibilidade de recursos, classifica as recomendações como forte ou fracas.
Recomendações
É necessária a coloração de Gram e a cultura de secreções do trato respiratório inferior no momento do diagnóstico?
Não é recomendada a coloração de Gram e cultura rotineira de pacientes adultos com PAC manejados em ambiente extra-hospitalar (Recomendação Forte; evidência de muito baixa qualidade)
É recomendada a coloração de Gram e cultura de secreção de via aérea inferior em pacientes com PAC em manejo hospitalar nas seguintes situações:
Pacientes com PAC grave (recomendação forte, evidência de muito baixa qualidade)
Em pacientes com tratamento empírico para MRSA (S. aureus resistente a oxacilina) ou Pseudomonas aeruginosa (recomendação forte, evidência de muito baixa qualidade)
Pacientes previamente infectados por MRSA ou P. aeruginosa (Boa prática, evidência de muito baixa qualidade)
Pacientes hospitalizados, recebendo antibiótico parenteral nos últimos 90 dias (Boa prática, evidência de muito baixa qualidade)
É necessária a coleta de hemocultura em adultos com PAC no momento do diagnóstico?
Não é recomendada a coleta de hemoculturas em pacientes com PAC em manejo extra-hospitalar (Recomendação forte; evidência de muito baixa qualidade)
Recomenda-se a coleta de hemocultura antes do início do tratamento em adultos com PAC em manejo hospitalar nas seguintes situações:
Pacientes com PAC grave (recomendação forte; evidência de muito baixa qualidade)
Em pacientes com tratamento empírico para MRSA ou Pseudomonas aeruginosa (recomendação forte; evidência de muito baixa qualidade)
Pacientes hospitalizados, recebendo antibiótico parenteral nos últimos 90 dias (Boa prática, evidência de muito baixa qualidade)
É necessária a pesquisa de antígeno urinário para Legionella e Pneumococo em adultos com PAC no momento do diagnóstico?
Sugere-se não realizar a pesquisa de antígeno urinário de Pneumococo em pacientes adultos com PAC, exceto em adultos com PAC grave (Boa prática; evidência de baixa qualidade)
Sugere-se não realizar a pesquisa de antígeno urinário de Legionella em pacientes adultos com PAC, exceto em situações epidemiológicas associadas à Legionella e em casos de PAC grave. (Boa prática; evidência de baixa qualidade)
É necessária a pesquisa de influenza em adultos com PAC no momento do diagnóstico?
Recomenda-se a pesquisa de influenza por meio de teste rápido nos casos em que há circulação de vírus influenza na comunidade (Recomendação forte; evidência de qualidade moderada)
A dosagem de procalcitonina associada ao julgamento clínico deve sem utilizada ao invés do julgamento clínico apenas para evitar o tratamento com antibiótico em pacientes com PAC?
Recomenda-se a pesquisa de influenza por meio de teste rápido nos casos em que há circulação de vírus influenza na comunidade (Recomendação forte; evidência de qualidade moderada)
Em adultos com CAP, o uso de procalcitonina sérica junto com o julgamento clínico, em comparação com apenas o julgamento clínico, deve ser utilizado para evitar o início do tratamento com antibióticos?
Recomenda-se o uso empírico de antibióticos em adultos com suspeita clínica e de PAC e confirmação radiológica independentemente da dosagem de procalcitonina (Recomendação forte; evidência de qualidade moderada)
O local de tratamento deve ser determinado com o julgamento clínico associado a uma regra de predição clínica em adultos com PAC?
Recomenda-se o uso de regras de predição de prognóstico validados associado ao julgamento clínico para a determinação do local do tratamento (Recomendação forte; moderada qualidade de evidência)
O índice PSI (pneumonia Severity Index) deve ser preferido em relação ao CURB-65 (Boa prática; baixa qualidade de evidência)
Para pacientes sem necessidade de vasopressores ou ventilação mecânica, recomenda-se o IDSA/ATD 2007 em associação ao julgamento clínico para indicar tratamento intensivo (Boa prática; baixa qualidade de evidência)
Quais antibióticos empíricos recomendados para tratamento de adultos com PAC em tratamento extra-hospitalar sem comorbidades?
Amoxicilina 1g e vezes ao dia (Recomendação forte; grau de evidência moderado)
Doxiciclina 100 mg 2 vezes ao dia (Boa prática; baixa qualidade de evidência)
Macrolídeo (azitromicina 500 mg no primeiro dia e 250 mg/dia ou Claritromicina 500 mg 2x ao dia) em locais com baixa taxa de resistência a macrolídeos (Boa prática; qualidade de evidência moderada)
Quais antibióticos empíricos recomendados para tratamento de adultos com PAC em tratamento extra-hospitalar com comorbidades?
Terapia combinada com amoxicilina+clavulanato ou cefalosporina associado a macrolídeo (Boa prática; baixa qualidade de evidência)
Monoterapia com fluoroquinolona ex.: levofloxacino 750 mg/dia ou moxifloxacino 400 mg 2x ao dia ou gemifloxacino 320 mg/dia (Recomendação forte; moderada qualidade de evidência)
Quais antibióticos empíricos recomendados para tratamento de adultos com PAC em tratamento hospitalar?
Em adultos com PAC não grave e sem fatores de risco para MRSA e P. aeruginosa, recomenda-se:
Tratamento combinado com beta-lactâmico e macrolídeo: Ampicilina + sulbactam 1,3-3g de 6/6h, cefotaxima 1 a 2g 8/8h ceftriaxona 1 a 2g/dia ou ceftarolina 600 mg 12/12h em combinação a azitromicina 500 mg/dia ou claritromicina 500 mg 2x/dia (Recomendação forte, evidência de alta qualidade)
Monoterapia com quinolonas respiratória: levofloxacino 750 mg/dia ou moxifloxacino 400 mg/dia (Recomendação forte, evidência de alta qualidade)
Em adultos com PAC e fatores de risco para MRSA ou P. aeruginosa recomenda-se:
Somente realizar cobertura empírica para MRSA ou P. aeruginosa em pacientes com PAC se houver fatores de risco validados localmente para esses patógenos (Recomendação forte, evidência de moderada qualidade)
Para MRSA, as opções empíricas incluem: Vancomicina 15 mg/Kg 12/12h, ajustados conforme nível sérico, ou Linezolida 600 mg 12/12h
Para P. aeruginosa, as opções empíricas incluem: Piperacilina-tazobactam 4,5g 6/6h, Cefepime 2g 8/8h, Ceftazidima 2g 8/8h, Aztreonam 2g 8/8h, Meropenem 1g 8/8h ou Imipenem 500 mg 6/6h
Qual a duração do tratamento para pacientes com PAC em melhora clínica?
Recomenda-se que o tratamento deva durar no mínimo 5 dias e que seja guiado por uma medida válida de estabilidade clínica: Ex.: resolução de anormalidades de sinais vitais, capacidade de se alimentar e estado mental normal (Recomendação forte; evidência de qualidade moderada)
Em pacientes com suspeita de pneumonia aspirativa, deve-se adicionar cobertura antimicrobiana contra anaeróbios?
Não se recomenda a adição de cobertura antimicrobiana para germe anaeróbio de rotina em caso de suspeita de pneumonia aspirativa exceto se houver suspeita de abscesso ou empiema (Boa prática; evidência de muito baixa qualidade)
Em pacientes com PAC e tratamento hospitalar, deve ser associado corticoides?
Não se recomenda o uso rotineiro de glicocorticoides em pacientes adultos com PAC não grave (Recomendação forte; evidência de alta qualidade)
Sugere-se não utilizar glicocorticoides de forma rotineira em pacientes com PAC grave (Boa prática; evidência de moderada qualidade)
Sugere-se não utilizar glicocorticoides de forma rotineira para pacientes com PAC grave por Influenza (Boa prática; evidência de baixa qualidade)
Em pacientes adultos com PAC e teste positivo para Influenza, deve ser incluído tratamento antiviral?
Recomenda-se a associação de drogas anti-influenza, como o oseltamivir para pacientes com PAC em tratamento hospitalar independentemente da duração dos sintomas antes do diagnóstico (Recomendação forte; evidência de moderada qualidade)
Sugere-se associar drogas anti-influenza para pacientes com PAC em tratamento extra-hospitalar independentemente da duração dos sintomas antes do diagnóstico (Boa prática; evidência de baixa qualidade)
Em pacientes adultos com PAC e teste positivo para Influenza, deve ser incluído tratamento antibacteriano?
Recomenda-se o tratamento antibacteriano padrão em pacientes com PAC com evidência clínica e radiológica e que testam positivo para influenza tanto para tratamento hospitalar quanto extra-hospitalar (Recomendação forte; evidência de baixa qualidade)
Em pacientes com PAC e melhora clínica, deve ser realizado segmento com imagem de tórax?
Em adultos com PAC em melhora dos sintomas dentro de 5 a 7 dias, não deve ser realizado imagem de tórax de rotina (Boa prática; evidência de baixa qualidade)
Autor do conteúdo
Guilherme Lemos
Referências
Públicação Oficial
https://app.doctodoc.com.br/conteudos/como-eu-trato-pneumonia-adquirida-na-comunidade
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