Racional 

• O hipertireoidismo por Doença de Graves afeta entre 0,5% e 1% das mulheres em idade reprodutiva, e algumas delas necessitam de tratamento, inclusive durante a gestação. A presença de tireotoxicose e seu tratamento podem influenciar os desfechos gestacionais e fetais. Além disso, o hipertireoidismo também pode ocorrer na infância e na adolescência, com particularidades no tratamento dessa população.

• A diretriz foi desenvolvida pela ATA (American Thyroid Association) com o propósito de fornecer informações baseadas em evidências para o diagnóstico e manejo de hipertireoidismo e tireotoxicose. Esta diretriz é uma atualização da publicação original de 2011. Neste texto, abordaremos as recomendações mais relevantes para o tratamento do hipertireoidismo em gestantes e em crianças. 

• O método adotado foi o sistema de classificação GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation Group), que utiliza três graus de recomendação: recomendação forte (benefícios claramente superam os riscos, ou vice-versa), recomendação fraca (benefícios se aproximam dos riscos) e sem recomendação (risco-benefício não pode ser determinado). Além disso, a qualidade das evidências encontradas na literatura foi estratificada em quatro níveis: alto, moderado, baixo e insuficiente. 

Recomendações

Hipertireoidismo na Gestação

• Diagnosticar hipertireoidismo na gestação utilizando a dosagem de TSH, T4T e T3, acrescentando 1,5 vezes o limite superior da normalidade para os valores de referência fora da gestação no segundo e terceiro trimestre, ou T4L e T3 total, com valores de referência específicos para cada trimestre. - Recomendação forte, nível de evidência baixo

• A supressão transitória do TSH mediada pelo hCG no início da gestação não deve ser tratada com droga antitireoidiana (DAT). - Recomendação forte, nível de evidência baixo

• O tratamento do hipertireoidismo clínico por Doença de Graves (DG) durante a gestação deve ser feito com DAT; o propiltiouracil (PTU) é a droga de escolha no primeiro trimestre, e metimazol deve ser utilizado quando a DAT for iniciada após o primeiro trimestre. - Recomendação forte, nível de evidência baixo

• Discutir a possibilidade e o melhor momento para gestação com mulheres em idade fértil e hipertireoidismo. Recomendar adiar a gestação até que o tratamento alcance o eutireoidismo, devido aos riscos gestacionais e fetais relacionados ao hipertireoidismo. - Recomendação forte, nível de evidência baixo

• Em mulheres com hipertireoidismo por Doença de Graves que necessitam de doses altas de DAT, considerar terapia definitiva antes da gestação. - Recomendação fraca, nível de evidência baixo

• Considerar as seguintes opções em mulheres com hipertireoidismo e Doença de Graves que estão bem controladas com metimazol e desejam engravidar:

  • Considerar terapia definitiva antes da gestação;

  • Troca para PTU antes da concepção;

  • Troca para PTU assim que a gestação for confirmada;

  • Selecionar pacientes que poderiam suspender a DAT assim que a gestação for confirmada. - Recomendação fraca, nível de evidência baixo

• Avaliar o risco de recorrência em caso de suspensão da DAT no início da gestação, considerando principalmente a gravidade da Doença de Graves, a atividade da doença atual, a duração do tratamento com DAT, a dose atual de DAT e os exames recentes de função tireoidiana e TRAb. Em caso de baixo risco de recorrência, a terapia pode ser suspensa, sendo necessário monitorizar a função tireoidiana semanalmente no primeiro trimestre e, após, mensalmente. - Recomendação fraca, nível de evidência baixo

• Em caso de alto risco de recorrência do hipertireoidismo, trocar a DAT de metimazol para PTU assim que a gestação for confirmada. - Recomendação fraca, nível de evidência baixo

• Pacientes em uso de PTU durante o primeiro trimestre da gestação podem trocar para metimazol no início do segundo trimestre ou continuar com PTU pelo resto da gestação. - Sem recomendação, nível de evidência insuficiente

• Utilizar a menor dose eficaz de DAT para manter os níveis de hormônios tireoidianos no limite superior ou levemente acima do valor de referência.  Dosar a função tireoidiana pelo menos mensalmente e ajustar a dose de DAT conforme necessário. - Recomendação forte, nível de evidência baixo

• Considerar a gestação como uma contraindicação relativa à tireoidectomia, que só deve ser realizada quando a terapia medicamentosa falhar ou quando a DAT não puder ser utilizada. - Recomendação forte, nível de evidência baixo

• Caso a tireoidectomia seja necessária para tratamento de hipertireoidismo na gestação, a cirurgia deve ser realizada durante o segundo trimestre, sempre que possível. - Recomendação forte, nível de evidência baixo

• Dosar TRAb em caso de dúvida quanto à etiologia do hipertireoidismo na gestação. - Recomendação forte, nível de evidência baixo

• Dosar TRAb em pacientes que realizaram tratamento prévio com radioiodo ou tireoidectomia para Doença de Graves antes da gestação, no primeiro trimestre, e, se os níveis estiverem elevados, repetir a dosagem novamente entre 18 e 22 semanas de gestação. - Recomendação forte, nível de evidência baixo 

  • A presença de TRAb indica risco de alteração de função tireoidiana no período fetal e neonatal devido à passagem dos anticorpos pela placenta.  

• Dosar TRAb em pacientes recebendo DAT para Doença de Graves que engravidam ou que são diagnosticadas com Doença de Graves durante a gestação e, se os níveis estiverem elevados, repetir a dosagem entre 18 e 22 semanas de gestação. - Recomendação forte, nível de evidência baixo 

• Em caso de TRAb elevado entre 18 e 22 semanas de gestação, repetir a dosagem de TRAb no final da gestação (semanas 30-34) para orientar as decisões sobre monitorização neonatal; uma exceção para essa recomendação é a paciente com tireoide intacta que não necessita mais de DAT. - Recomendação forte, nível de evidência baixo 

• Em mulheres que desenvolvem tireotoxicose após o parto, solicitar exames diagnósticos para distinguir entre tireoidite destrutiva pós-parto e Doença de Graves. - Recomendação forte, nível de evidência baixo 

• Em mulheres com tireotoxicose por tireoidite destrutiva pós-parto sintomáticas, utilizar beta-bloqueador de forma criteriosa. - Recomendação forte, nível de evidência baixo

• Em mulheres gestantes com hipertireoidismo por bócio multinodular tóxico ou adenoma tóxico, tomar cuidado para não induzir hipotireoidismo fetal com o uso de DAT. - Recomendação forte, nível de evidência baixo

Doença de Graves em Crianças

• Tratar crianças com Doença de Graves com metimazol, radioiodoterapia ou tireoidectomia; evitar radioiodo em crianças muito jovens (< 5 anos) e, nesse caso, a tireoidectomia é o tratamento definitivo de escolha. - Recomendação forte, nível de evidência moderado

• Metimazol é a droga de escolha em crianças com Doença de Graves tratadas com DAT. - Recomendação forte, nível de evidência moderado 

• Solicitar hemograma (incluindo contagem de leucócitos) e perfil hepático (incluindo bilirrubinas, transaminases e fosfatase alcalina) basal antes do início da DAT em crianças. - Recomendação fraca, nível de evidência baixo

• Prescrever beta-bloqueador para crianças com sintomas de hipertireoidismo, especialmente se a frequência cardíaca for superior a 100 bpm. - Recomendação forte, nível de evidência baixo 

• Interromper a DAT imediatamente e solicitar hemograma em crianças que desenvolvem febre, artralgia, aftas, faringites ou mal-estar. - Recomendação forte, nível de evidência baixo 

• Evitar o uso de PTU em crianças; caso seja utilizado, interromper imediatamente e solicitar provas de função hepática e de dano hepatocelular em caso de anorexia, prurido, rash cutâneo, icterícia, acolia ou colúria, artralgia, dor abdominal, náusea ou mal-estar. - Recomendação forte, nível de evidência baixo 

• Em caso de reações cutâneas leves, prescrever tratamento com anti-histamínicos ou suspender a DAT e trocar o tratamento para radioiodo ou cirurgia; em caso de sintomas graves, não prescrever outra DAT. - Recomendação forte, nível de evidência baixo 

• Considerar tratamento definitivo com radioiodo ou tireoidectomia em crianças com Doença de Graves que não entram em remissão após pelo menos 1-2 anos de terapia com metimazol; como alternativa, o metimazol pode ser utilizado por períodos prolongados, principalmente em pacientes que não são bons candidatos a radioiodo ou cirurgia. O uso prolongado de DAT (> 2 anos) deve ser reavaliado a cada 6-12 meses e na transição para vida adulta. - Recomendação forte, nível de evidência baixo 

• Prescrever tratamento com metimazol e beta-bloqueador antes do radioiodo em caso de crianças com T4L > 5 ng/dL, com objetivo de normalização do T4L antes do tratamento. - Recomendação fraca, nível de evidência baixo 

• Caso seja optado pelo tratamento com radioiodo, administrar dose única suficiente para que o paciente evolua para hipotireoidismo. - Recomendação forte, nível de evidência moderado 

• Prescrever tratamento com metimazol antes da tireoidectomia com o objetivo de alcançar eutireoidismo; uma solução com iodeto de potássio deve ser administrada no período pré-operatório imediato. - Recomendação forte, nível de evidência baixo

• Realizar tireoidectomia quase total ou total como procedimento de escolha para o tratamento da Doença de Graves em pacientes pediátricos. - Recomendação forte, nível de evidência moderado