Como Eu Trato o Hipertireoidismo em Situações Especiais
19 de fevereiro de 2025
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O hipertireoidismo por Doença de Graves afeta entre 0,5% e 1% das mulheres em idade reprodutiva, e algumas delas necessitam de tratamento, inclusive durante a gestação. A presença de tireotoxicose e seu tratamento podem influenciar os desfechos gestacionais e fetais. Além disso, o hipertireoidismo também pode ocorrer na infância e na adolescência, com particularidades no tratamento dessa população.
A diretriz foi desenvolvida pela ATA (American Thyroid Association) com o propósito de fornecer informações baseadas em evidências para o diagnóstico e manejo de hipertireoidismo e tireotoxicose. Esta diretriz é uma atualização da publicação original de 2011. Neste texto, abordaremos as recomendações mais relevantes para o tratamento do hipertireoidismo em gestantes e em crianças.
O método adotado foi o sistema de classificação GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation Group), que utiliza três graus de recomendação: recomendação forte (benefícios claramente superam os riscos, ou vice-versa), recomendação fraca (benefícios se aproximam dos riscos) e sem recomendação (risco-benefício não pode ser determinado). Além disso, a qualidade das evidências encontradas na literatura foi estratificada em quatro níveis: alto, moderado, baixo e insuficiente.
Diagnosticar hipertireoidismo na gestação utilizando a dosagem de TSH, T4T e T3, acrescentando 1,5 vezes o limite superior da normalidade para os valores de referência fora da gestação no segundo e terceiro trimestre, ou T4L e T3 total, com valores de referência específicos para cada trimestre. - Recomendação forte, nível de evidência baixo
A supressão transitória do TSH mediada pelo hCG no início da gestação não deve ser tratada com droga antitireoidiana (DAT). - Recomendação forte, nível de evidência baixo
O tratamento do hipertireoidismo clínico por Doença de Graves (DG) durante a gestação deve ser feito com DAT; o propiltiouracil (PTU) é a droga de escolha no primeiro trimestre, e metimazol deve ser utilizado quando a DAT for iniciada após o primeiro trimestre. - Recomendação forte, nível de evidência baixo
Discutir a possibilidade e o melhor momento para gestação com mulheres em idade fértil e hipertireoidismo. Recomendar adiar a gestação até que o tratamento alcance o eutireoidismo, devido aos riscos gestacionais e fetais relacionados ao hipertireoidismo. - Recomendação forte, nível de evidência baixo
Em mulheres com hipertireoidismo por Doença de Graves que necessitam de doses altas de DAT, considerar terapia definitiva antes da gestação. - Recomendação fraca, nível de evidência baixo
Considerar as seguintes opções em mulheres com hipertireoidismo e Doença de Graves que estão bem controladas com metimazol e desejam engravidar:
Considerar terapia definitiva antes da gestação;
Troca para PTU antes da concepção;
Troca para PTU assim que a gestação for confirmada;
Selecionar pacientes que poderiam suspender a DAT assim que a gestação for confirmada. - Recomendação fraca, nível de evidência baixo
Avaliar o risco de recorrência em caso de suspensão da DAT no início da gestação, considerando principalmente a gravidade da Doença de Graves, a atividade da doença atual, a duração do tratamento com DAT, a dose atual de DAT e os exames recentes de função tireoidiana e TRAb. Em caso de baixo risco de recorrência, a terapia pode ser suspensa, sendo necessário monitorizar a função tireoidiana semanalmente no primeiro trimestre e, após, mensalmente. - Recomendação fraca, nível de evidência baixo
Em caso de alto risco de recorrência do hipertireoidismo, trocar a DAT de metimazol para PTU assim que a gestação for confirmada. - Recomendação fraca, nível de evidência baixo
Pacientes em uso de PTU durante o primeiro trimestre da gestação podem trocar para metimazol no início do segundo trimestre ou continuar com PTU pelo resto da gestação. - Sem recomendação, nível de evidência insuficiente
Utilizar a menor dose eficaz de DAT para manter os níveis de hormônios tireoidianos no limite superior ou levemente acima do valor de referência. Dosar a função tireoidiana pelo menos mensalmente e ajustar a dose de DAT conforme necessário. - Recomendação forte, nível de evidência baixo
Considerar a gestação como uma contraindicação relativa à tireoidectomia, que só deve ser realizada quando a terapia medicamentosa falhar ou quando a DAT não puder ser utilizada. - Recomendação forte, nível de evidência baixo
Caso a tireoidectomia seja necessária para tratamento de hipertireoidismo na gestação, a cirurgia deve ser realizada durante o segundo trimestre, sempre que possível. - Recomendação forte, nível de evidência baixo
Dosar TRAb em caso de dúvida quanto à etiologia do hipertireoidismo na gestação. - Recomendação forte, nível de evidência baixo
Dosar TRAb em pacientes que realizaram tratamento prévio com radioiodo ou tireoidectomia para Doença de Graves antes da gestação, no primeiro trimestre, e, se os níveis estiverem elevados, repetir a dosagem novamente entre 18 e 22 semanas de gestação. - Recomendação forte, nível de evidência baixo
A presença de TRAb indica risco de alteração de função tireoidiana no período fetal e neonatal devido à passagem dos anticorpos pela placenta.
Dosar TRAb em pacientes recebendo DAT para Doença de Graves que engravidam ou que são diagnosticadas com Doença de Graves durante a gestação e, se os níveis estiverem elevados, repetir a dosagem entre 18 e 22 semanas de gestação. - Recomendação forte, nível de evidência baixo
Em caso de TRAb elevado entre 18 e 22 semanas de gestação, repetir a dosagem de TRAb no final da gestação (semanas 30-34) para orientar as decisões sobre monitorização neonatal; uma exceção para essa recomendação é a paciente com tireoide intacta que não necessita mais de DAT. - Recomendação forte, nível de evidência baixo
Em mulheres que desenvolvem tireotoxicose após o parto, solicitar exames diagnósticos para distinguir entre tireoidite destrutiva pós-parto e Doença de Graves. - Recomendação forte, nível de evidência baixo
Em mulheres com tireotoxicose por tireoidite destrutiva pós-parto sintomáticas, utilizar beta-bloqueador de forma criteriosa. - Recomendação forte, nível de evidência baixo
Em mulheres gestantes com hipertireoidismo por bócio multinodular tóxico ou adenoma tóxico, tomar cuidado para não induzir hipotireoidismo fetal com o uso de DAT. - Recomendação forte, nível de evidência baixo
Tratar crianças com Doença de Graves com metimazol, radioiodoterapia ou tireoidectomia; evitar radioiodo em crianças muito jovens (< 5 anos) e, nesse caso, a tireoidectomia é o tratamento definitivo de escolha. - Recomendação forte, nível de evidência moderado
Metimazol é a droga de escolha em crianças com Doença de Graves tratadas com DAT. - Recomendação forte, nível de evidência moderado
Solicitar hemograma (incluindo contagem de leucócitos) e perfil hepático (incluindo bilirrubinas, transaminases e fosfatase alcalina) basal antes do início da DAT em crianças. - Recomendação fraca, nível de evidência baixo
Prescrever beta-bloqueador para crianças com sintomas de hipertireoidismo, especialmente se a frequência cardíaca for superior a 100 bpm. - Recomendação forte, nível de evidência baixo
Interromper a DAT imediatamente e solicitar hemograma em crianças que desenvolvem febre, artralgia, aftas, faringites ou mal-estar. - Recomendação forte, nível de evidência baixo
Evitar o uso de PTU em crianças; caso seja utilizado, interromper imediatamente e solicitar provas de função hepática e de dano hepatocelular em caso de anorexia, prurido, rash cutâneo, icterícia, acolia ou colúria, artralgia, dor abdominal, náusea ou mal-estar. - Recomendação forte, nível de evidência baixo
Em caso de reações cutâneas leves, prescrever tratamento com anti-histamínicos ou suspender a DAT e trocar o tratamento para radioiodo ou cirurgia; em caso de sintomas graves, não prescrever outra DAT. - Recomendação forte, nível de evidência baixo
Considerar tratamento definitivo com radioiodo ou tireoidectomia em crianças com Doença de Graves que não entram em remissão após pelo menos 1-2 anos de terapia com metimazol; como alternativa, o metimazol pode ser utilizado por períodos prolongados, principalmente em pacientes que não são bons candidatos a radioiodo ou cirurgia. O uso prolongado de DAT (> 2 anos) deve ser reavaliado a cada 6-12 meses e na transição para vida adulta. - Recomendação forte, nível de evidência baixo
Prescrever tratamento com metimazol e beta-bloqueador antes do radioiodo em caso de crianças com T4L > 5 ng/dL, com objetivo de normalização do T4L antes do tratamento. - Recomendação fraca, nível de evidência baixo
Caso seja optado pelo tratamento com radioiodo, administrar dose única suficiente para que o paciente evolua para hipotireoidismo. - Recomendação forte, nível de evidência moderado
Prescrever tratamento com metimazol antes da tireoidectomia com o objetivo de alcançar eutireoidismo; uma solução com iodeto de potássio deve ser administrada no período pré-operatório imediato. - Recomendação forte, nível de evidência baixo
Realizar tireoidectomia quase total ou total como procedimento de escolha para o tratamento da Doença de Graves em pacientes pediátricos. - Recomendação forte, nível de evidência moderado
Autor do conteúdo
Bibiana Boger
Referências
Públicação Oficial
https://app.doctodoc.com.br/conteudos/como-eu-trato-o-hipertireoidismo-em-situacoes-especiais
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