Racional 

• Tireotoxicose é o estado clínico decorrente do excesso da ação de hormônios tireoidianos nos tecidos periféricos. O hipertireoidismo refere-se à tireotoxicose causada pela produção e secreção aumentada de hormônios tireoidianos pela glândula tireoide. O tratamento do hipertireoidismo e da tireotoxicose exige um diagnóstico preciso de sua causa.

• A diretriz foi desenvolvida pela ATA (American Thyroid Association) com o propósito de fornecer informações baseadas em evidências para o diagnóstico e manejo de hipertireoidismo e tireotoxicose. Esta diretriz é uma atualização da publicação original de 2011. Neste texto, abordaremos as recomendações mais relevantes para o tratamento do hipertireoidismo causado por bócio multinodular tóxico, adenoma tóxico, o hipertireoidismo subclínico e as diversas etiologias de tireotoxicose.

• O método adotado foi o sistema de classificação GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation Group), que utiliza três graus de recomendação: recomendação forte (benefícios claramente superam os riscos, ou vice-versa), recomendação fraca (benefícios se aproximam dos riscos) e sem recomendação (risco-benefício não pode ser determinado). Além disso, a qualidade das evidências encontradas na literatura foi estratificada em quatro níveis: alto, moderado, baixo e insuficiente. 

Recomendações 

Etiologia da Tireotoxicose 

• Se o diagnóstico não for evidente com base na apresentação clínica e nos exames bioquímicos iniciais, solicitar exames diagnósticos, que podem incluir (1) dosagem de TRAb, (2) captação de iodo radioativo, e/ou (3) avaliação da vascularização tireoidiana na ultrassonografia; solicitar cintilografia com I123 ou Tc99m quando o quadro clínico sugerir um adenoma tóxico ou bócio multinodular tóxico. - Recomendação forte, nível de evidência moderado

• Prescrever beta-bloqueadores para todos os pacientes com tireotoxicose sintomática, especialmente para idosos, pacientes com frequência cardíaca superior a 90 bpm ou aqueles com doença cardiovascular coexistente. - Recomendação forte, nível de evidência moderado

Bócio Multinodular Tóxico (BMT) e Adenoma Tóxico (AT) 

• Tratar pacientes com hipertireoidismo por bócio multinodular tóxico ou adenoma tóxico com radioiodoterapia ou tireoidectomia; ocasionalmente, tratamento com metimazol em baixas doses e a longo prazo pode ser adequado. - Recomendação fraca, nível de evidência moderado

• Considerar o uso de beta-bloqueador após radioiodoterapia em pacientes assintomáticos com risco de complicações (por exemplo, pacientes idosos ou com comorbidades), pela possibilidade de exacerbação transitória do hipertireoidismo. - Recomendação fraca, nível de evidência baixo

• Considerar tratamento com metimazol antes da radioiodoterapia em pacientes com risco de complicações pela possibilidade de exacerbação transitória do hipertireoidismo; o metimazol deve ser descontinuado 2-3 dias antes do radioiodo. - Recomendação fraca, nível de evidência moderado

• Considerar reintrodução do metimazol 3-7 dias após a administração de radioiodo em pacientes com risco de complicações pela possibilidade de exacerbação transitória do hipertireoidismo. - Recomendação fraca, nível de evidência baixo

• Administrar dose única suficiente de radioiodo para aliviar o hipertireoidismo em pacientes com BMT ou AT (dose fixa ou calculada de acordo com tamanho do bócio ou nódulo). - Recomendação forte, nível de evidência moderado.

• Acompanhar a resposta ao tratamento com o radioiodo após 1-2 meses, com dosagem de T4L, T3 total e TSH; manter a monitorização bioquímica em intervalos de 4-6 semanas por 6 meses, ou até que o paciente evolua para hipotireioidismo e esteja com reposição estável de hormônio tireoidiano. - Recomendação forte, nível de evidência baixo

• Em caso de hipertireoidismo persistente após 6 meses do radioiodo, realizar novo tratamento com radioiodoterapia; em pacientes com resposta mínima após 3 meses, já considerar terapia adicional com radioiodo. - Recomendação fraca, nível de evidência baixo

• Em caso de tratamento cirúrgico, manter o paciente eutireoideo no pré-operatório com uso de metimazol, com ou sem betabloqueador; não utilizar solução com iodeto de potássio nesses casos. - Recomendação forte, nível de evidência baixo

• Suspender a droga antitireoidiana (DAT) no momento da tireoidectomia e reduzir gradualmente o beta-bloqueador após a cirurgia. - Recomendação forte, nível de evidência baixo

• Tratar pacientes com BMT cirurgicamente com tireoidectomia quase total ou total. - Recomendação forte, nível de evidência moderado 

• No pós-operatório de tireoidectomia por BMT, dosar de cálcio com ou sem PTH e suplementar cálcio oral e calcitriol conforme esses resultados. - Recomendação fraca, nível de evidência baixo

• Após a tireoidectomia por BMT, iniciar levotiroxina na dose apropriada para o peso do paciente (1,6 μg/kg), com doses um pouco menores em pacientes idosos, e dosar o TSH a cada 1-2 meses até estável, e após anualmente. - Recomendação forte, nível de evidência baixo

• Em caso de tratamento cirúrgico para adenoma tóxico, solicitar antes um ultrassom de tireoide para avaliar toda a glândula; tratar adenomas tóxicos isolados com lobectomia. - Recomendação forte, nível de evidência moderado 

• Após a lobectomia por adenoma tóxico, dosar o TSH e T4L de 4 a 6 semanas após a cirurgia e iniciar suplementação com hormônio tireoidiano em caso de elevação persistente do TSH acima do valor de referência. - Recomendação forte, nível de evidência baixo

• Em caso de hipertireoidismo persistente ou recorrente após a cirurgia para BMT ou AT, indicar radioiodoterapia como tratamento de escolha. - Recomendação forte, nível de evidência baixo

• Considerar tratamento a longo prazo com metimazol para BMT ou AT em pacientes idosos ou com comorbidades e expectativa de vida limitada, pacientes que não são bons candidatos para cirurgia ou ablação, e em pacientes que preferem essa opção. - Recomendação fraca, nível de evidência baixo

  • O tratamento com DAT não induz remissão em pacientes com BMT ou AT, e a descontinuação do tratamento resulta em recidiva. 

• Considerar terapias alternativas, como ablação com etanol ou radiofrequência, em pacientes selecionados com BMT ou AT que possuem contraindicações ou recusam tratamento com radioiodo, cirurgia ou DAT a longo prazo. - Sem recomendação, nível de evidência insuficiente

Hipertireoidismo Subclínico

• Em caso de TSH persistentemente <0,1 mU/L, tratar o hipertireoidismo subclínico em todos os indivíduos com ≥ 65 anos, pacientes com fatores de risco cardíacos, doença cardíaca ou osteoporose, mulheres pós-menopausa que não estejam usando estrógenos ou bifosfonatos, e indivíduos com sintomas de hipertireoidismo. - Recomendação forte, nível de evidência moderado

• Em caso de TSH persistentemente <0,1 mU/L, considerar o tratamento do hipertireoidismo subclínico em indivíduos assintomáticos com < 65 anos e sem os fatores de risco descritos acima. - Recomendação fraca, nível de evidência moderado

• Em caso de TSH persistentemente abaixo do limite inferior da normalidade, mas ≥ 0,1 mU/L, considerar o tratamento do hipertireoidismo subclínico em indivíduos ≥ 65 anos e em pacientes com doença cardíaca, osteoporose ou sintomas de hipertireoidismo. - Recomendação fraca, nível de evidência moderado

• Em caso de TSH persistentemente abaixo do limite inferior da normalidade, mas ≥ 0,1 mU/L, manter observação em pacientes assintomáticos com < 65 anos e sem doença cardíaca ou osteoporose, sem necessidade de investigação etiológica adicional ou tratamento. - Recomendação fraca, nível de evidência baixo

• Em caso de indicação de tratamento do hipertireoidismo subclínico, a escolha do tratamento deve ser guiada de acordo com a etiologia e seguir os mesmos princípios do tratamento do hipertireoidismo clínico. - Recomendação forte, nível de evidência baixo

Tireotoxicose Induzida por Amiodarona e por Iodo 

• Não administrar droga antitireoidiana de rotina antes do uso de contraste iodado. - Recomendação fraca, nível de evidência baixo 

• Utilizar agentes beta-bloqueadores isoladamente ou em associação com metimazol no tratamento do hipertireoidismo induzido por iodo. - Recomendação forte, nível de evidência baixo 

• Monitorizar a função tireoidiana antes e nos primeiros 3 meses após o início da terapia com amiodarona, e posteriormente a cada 3-6 meses. - Recomendação fraca, nível de evidência baixo

• Decidir individualmente sobre a necessidade de suspender a amiodarona em caso de tireotoxicose, após discussão com o cardiologista, considerando o quadro clínico e a possibilidade de terapia antiarrítmica alternativa eficaz. - Recomendação forte, nível de evidência baixo

• Dosar exames de função tireoidiana em pacientes estáveis para avaliar distúrbios associados ao hipertireoidismo induzido por amiodarona, especificamente bócio multinodular tóxico e Doença de Graves previamente oculta (tireotoxicose induzida por amiodarona tipo 1). - Recomendação forte, nível de evidência baixo

• Utilizar metimazol para o tratamento de tireotoxicose em pacientes com nódulo tireoidiano autônomo ou Doença de Graves como a causa da tireotoxicose induzida por amiodarona (tipo 1), e corticoide para pacientes com tireoidite induzida por amiodarona (tipo 2). - Recomendação forte, nível de evidência baixo

• Utilizar o uso combinado de DAT e corticoide em pacientes com tireotoxicose induzida por amiodarona que estejam clinicamente instáveis ou que apresentem falha a uma única modalidade de tratamento, ou quando a causa da tireotoxicose não puder ser inequivocamente determinada. - Recomendação forte, nível de evidência baixo

• Realizar tireoidectomia em pacientes com tireotoxicose induzida por amiodarona que não respondem à terapia médica agressiva com metimazol e corticoide. - Recomendação forte, nível de evidência baixo

Tireotoxicose por Tireoidite 

• Prescrever beta-bloqueadores e anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) para o tratamento da tireoidite subaguda sintomática leve; substituir os AINEs por corticoide em caso de falha na resposta terapêutica ou em apresentações iniciais com dor moderada a severa e/ou sintomas tireotóxicos. - Recomendação forte, nível de evidência baixo

• Tratar pacientes com tireotoxicose indolor sintomática com beta-bloqueadores para controle dos sintomas. - Recomendação forte, nível de evidência baixo

• Tratar a tireoidite aguda com antibióticos e drenagem cirúrgica, conforme o  julgamento clínico, e utilizar beta-bloqueadores para o manejo dos sintomas de tireotoxicose. - Recomendação forte, nível de evidência baixo

Outras Causas de Tireotoxicose

• Monitorizar, por meio de exame clínico e laboratorial da função tireoidiana, a cada 6 meses, os pacientes em uso de medicações sabidamente associadas à tireotoxicose, como interferon-gama, interleucina-2, inibidores de tirosina-quinase e lítio. - Recomendação forte, nível de evidência baixo

• Realizar o diagnóstico de adenoma hipofisário secretor de TSH nos casos em que o TSH se apresenta inapropriadamente normal ou elevado, com T4L e T3 total elevados, geralmente associado à presença de um tumor hipofisário em exames de imagem, e na ausência de história familiar ou teste genético compatível com resistência aos hormônios tireoidianos. - Recomendação forte, nível de evidência baixo

• Indicar ressecção cirúrgica realizada por um neurocirurgião experiente para pacientes com adenomas hipofisários secretores de TSH. - Recomendação forte, nível de evidência baixo

• Para pacientes com diagnóstico de struma ovarii, indicar a ressecção cirúrgica do tumor após a normalização pré-operatória dos níveis de hormônios tireoidianos. - Recomendação forte, nível de evidência baixo

• Para pacientes com hipertireoidismo devido a coriocarcinoma, indicar o tratamento com metimazol, associado ao tratamento direcionado para o tumor primário. - Recomendação forte, nível de evidência baixo

Nódulo de Tireoide em Paciente com Hipertireoidismo

Em caso de descoberta de um nódulo tireoidiano não-funcionante em pacientes com hipertireoidismo (seja por Doença de Graves, bócio multinodular tóxico ou adenoma tóxico), avaliar e tratar o nódulo conforme as diretrizes para nódulos tireoidianos em indivíduos eutireoidianos. - Recomendação forte, nível de evidência moderado