Racional:

• A nefrite lúpica (NL) acomete 50% dos pacientes com Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) e 80% dos pacientes com LES juvenil. Destes, mais de um terço evolui para doença renal crônica terminal em 15 anos. O último consenso da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR) para o tratamento da NL foi publicado em 2015. Desde então, alvos específicos, novas opções terapêuticas e biomarcadores têm sido descritos. 

• O objetivo principal deste consenso é auxiliar na tomada de decisões na prática clínica, além de contribuir para o desenvolvimento de políticas de saúde pública e suplementar no Brasil. 

• A metodologia GRADE foi utilizada para as recomendações. Para a aprovação, cada recomendação necessitava de ≥82% de concordância entre os membros votantes, e cada intervenção foi classificada em fortemente a favor, fracamente a favor, condicional, fracamente contra ou fortemente contra. 

Recomendações:

• Nefrite Lúpica Classe III ou IV 

1. Hidroxicloroquina deve ser prescrita para todos os pacientes com LES, exceto se contraindicado. Concordância: 100%

• Dose: 5 mg/kg/dia de peso real (máximo 400 mg/dia)

• Reduzir a dose em 50% em pacientes com TFG <30 ml/min

• Em obesos (IMC ≥30 kg/m2) não exceder 5 mg/kg peso ideal 

• Testes mais sensíveis, como tomografia de coerência óptica de domínio espectral e testes automatizados de campo visual, devem ser utilizados para avaliar maculopatia.

2. Glicocorticoides devem ser utilizados na menor dose possível e pelo mínimo período necessário. Concordância: 100%

• Pulsoterapia com metilprednisolona 500 mg/dia (250 a 750 mg/dia) por 1-3 dias, seguido de prednisona oral 0,5 mg/kg/dia (0,25 a 0,75 mg/kg/dia), com redução progressiva com alvo de dose ≤5 mg/dia em 3 a 6 meses.

3. Terapia de indução de primeira linha deve envolver o uso de Micofenolato Mofetil (MMF) ou Ciclofosfamida (CFF) endovenosa. Força de recomendação: condicional. Concordância: 94,1%

• MMF 2-3 g/dia. Micofenolato de sódio 1,44 a 2,16 g/dia caso intolerância. 

• CFF 500 mg a cada 2 semanas, por 3 meses (Euro-Lupus)

• CFF 0,5 a 1,0 g/m2 de superfície corporal mensal por 6 meses (NIH)

• CFF NIH deve ser reservada para pacientes com fatores de mau prognóstico, como TFG <30 ml/min, biópsia renal com crescentes celulares, necrose fibrinoide ou nefrite tubulointersticial em ≥50% dos glomérulos, ou em locais onde não é possível realizar uma infusão a cada 2 semanas. 

4. A combinação de MMF e tacrolimus (TAC) pode ser utilizada como terapia de indução, em caso de falha ou impossibilidade de uso de MMF e CFF. Força de recomendação: fracamente a favor. Concordância: 82,3%

• Dose: MMF 1 g + TAC 4 mg

• TAC não é recomendado se creatinina >3 mg/dL ou com MAT

5. A combinação de MMF e Belimumabe (BEL) pode ser utilizada como terapia de indução de acordo com as características específicas do paciente. Força de recomendação: condicional. Concordância: 94,1 %

• Dose: BEL 10 mg/kg na semana 0, 2, 4 e após a cada 4 semanas 

• BEL diminui a probabilidade de novo flare renal

• Não recomendado para NL com TFG <30 ml/min ou em terapia de substituição renal, exceto em casos de manifestações extrarrenais

6. TAC pode ser utilizada em monoterapia como terapia de indução na impossibilidade de uso de MMF, CFF, MMF + TAC ou MMF + BEL. Força de recomendação: condicional. Concordância: 100%. 

• Dose: 0,05 a 0,1 mg/kg/dia, dividida em 2 tomadas diárias. Alvo de tacrolinemia: 4-8 ng/mL, 6-8 ng/mL ou 5-10 ng/mL segundo o estudo. 

• Não foi estudado em casos de disfunção renal grave ou glomerulonefrite crescêntica. 

7. A combinação de MMF e voclosporina pode ser considerada com terapia de indução após a sua aprovação por agências regulatórias brasileiras. Força de recomendação: fracamente a favor. Concordância: 94,1%

8. Ciclosporina (CsA) não é recomendada na terapia de indução. Força de recomendação: fortemente contra. Concordância: 82,3%

9. Leflunomida não é recomendada na terapia de indução. Força de recomendação: fortemente contra. Concordância: 88,9%

10. Pulsoterapia mensal com glicocorticoides não é recomendada durante a terapia de indução. Força de recomendação: fortemente contra. Concordância: 88,2%

11. MMF e AZA podem ser utilizados como terapia de manutenção. Força de recomendação: condicional. Concordância: 82,3%

• Dose: MMF 1-2 g/dia ou AZA 2 mg/kg/dia por 3 a 5 anos

• Pacientes que realizaram indução com MMF devem continuar esta medicação

• AZA deve ser usada na gravidez ou em intolerantes ao MMF

12. Inibidores da calcineurina (TAC ou CsA) podem ser utilizados como terapia de manutenção em pacientes que não podem usar MMF ou AZA. Força de recomendação: fracamente contra. Concordância: 94,1% para CsA e 100% TAC

13. Leflunomida pode ser utilizada como terapia de manutenção em pacientes que não podem usar MMF ou AZA. Força de recomendação: fracamente contra. Concordância: 94,1%

14. CFF não é recomendada como terapia de manutenção. Força de recomendação: fortemente contra. Concordância: 94,1%

• Nefrite Lúpica Classe V

  • Metilprednisolona na dose de até 500 mg/dia por 1-3 dias seguida da prednisona oral 0,25 a 0,5 mg/kg/dia, com redução progressiva até um alvo ≤5 mg/dia em 3 a 6 meses. 

  • Como imunossupressores: MMF, CFF, AZA, MMF e inibidor de calcineurina (CsA ou TAC), inibidor de calcineurina (CsA ou TAC).

  • Obs: em caso de concomitância de biópsia classe III/IV com classe V, tratar como classe III/IV

• Nefrite Lúpica Refratária

• Rituximabe para NL classe III, IV ou V refratários ao tratamento. 

• Medidas Adjuvantes Além da Imunossupressão

  • Educação do paciente, controle de pressão arterial (alvo ≤120/80), uso de drogas anti-proteinúricas (IECA, BRA ou SGLT2), tratamento de dislipidemia, prevenção de osteoporose induzida por glicocorticoides, vacinação, cessação do tabagismo e uma dieta baixa em sal

  • Considerar tromboprofilaxia em pacientes com albumina <2,5 g/dL e pelo menos mais um fator de risco como proteinúria >10 g/dia, IMC >35 kg/m2, anticorpos antifosfolípides, insuficiência cardíaca classe III ou IV, gravidez, evento tromboembólico prévio.

• Manejo de situações especiais 

  • Podocitopatia lúpica

Corticoides e imunossupressão com MMF, CsA, TAC, CFF ou RTX

• Envolvimento do compartimento vascular (MAT, vasculopatia/vasculite lúpica)

Anticoagulação com warfarina ou AAS em baixa dose

Evitar inibidores da calcineurina

• Envolvimento do compartimento tubulointersticial 

Risco de toxicidade tubulointersticial com CsA e TAC

• Transplante renal

Considerar assim que a atividade da doença estiver controlada

• Gravidez

Evitar gravidez durante a nefrite ativa e por pelo menos 6 meses após o controle da doença 

Contraindicar gravidez em caso de AVC nos últimos 6 meses, hipertensão arterial pulmonar, doença pulmonar restritiva grave, DRC classe III, IV e V, insuficiência cardíaca ou doença valvar grave, episódio prévio de pre-eclâmpsia grave ou síndrome HELLP a despeito de tratamento adequado. 

• Medidas anticoncepcionais: 

DIU de cobre ou progestágeno, progestágeno oral (desogestrel ou drospirenona), medroxiprogesterona intramuscular ou implante de progestágeno. Podem ser utilizados contraceptivos orais com estrogênio na ausência de síndrome nefrótica, anticorpos antifosfolípides negativos e baixa atividade de doença.