RACIONAL 

• A supressão crônica do eixo hipófise-hipotálamo-adrenal é um efeito colateral inevitável do uso prolongado de glicocorticoides, podendo ocorrer com qualquer formulação, e a recuperação do eixo pode variar entre diferentes indivíduos. Portanto, a insuficiência adrenal induzida por glicocorticoides necessita de cuidados específicos para diagnóstico e manejo adequado, principalmente devido ao risco de crise adrenal. 

• O objetivo dessa diretriz conjunta entre a ESE (European Society of Endocrinology) e ES (Endocrine Society) foi definir os critérios de avaliação da função adrenal em adultos em uso prolongado de glicocorticoides, em doses supra-fisiológicas, e tratamento da insuficiência adrenal secundária.

• O método adotado foi o GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) para a estratificação da força das evidências encontradas na literatura, divididas em quatro níveis: muito baixo, baixo, moderado e alto. Boas práticas clínicas referem-se a recomendações baseadas na experiência e consenso de especialistas, onde a força da evidência não foi formalmente classificada pela diretriz.

RECOMENDAÇÕES

• Redução Gradual de Glicocorticoides:

  • Não realizar desmame em pacientes que usaram glicocorticoides por curto prazo (< 3-4 semanas), independentemente da dose. Nesses casos, os glicocorticoides podem ser interrompidos sem necessidade de exames, devido ao baixo risco de supressão do eixo hipófise-hipotálamo-adrenal. (Muito baixo)​​.

  • Para pacientes em uso prolongado de glicocorticoides, a redução gradual da dose deve ser considerada se a doença de base estiver bem controlada, até alcançar uma dose diária fisiológica, equivalente a 4-6 mg de prednisona ao dia. (Boa prática clínica).​​

  • Considerar a possibilidade de síndrome de retirada de glicocorticoides caso o paciente apresente sintomas não relacionados à doença de base (como artralgias, mialgias, fadiga, fraqueza, distúrbios do sono e do humor), durante a redução de dose suprafisiológica. Em casos de sintomas graves, a dose de glicocorticoides deve ser temporariamente aumentada até a dose prévia tolerada e a redução deve ser realizada de forma mais gradual. (Boa prática clínica)​​.

  • Não é necessário realizar exames para rastreio de insuficiência adrenal em pacientes em uso de doses suprafisiológicas de glicocorticoides ou em pacientes que ainda necessitem de glicocorticoides para tratamento da doença de base. (Boa prática clínica)​​.

  • Para pacientes em uso de glicocorticoides de longa ação (como dexametasona ou betametasona), considerar a troca para glicocorticoides de curta ação (como hidrocortisona ou prednisona), quando possível. (Muito baixo)​​.

  • Para confirmar a recuperação do eixo hipófise-hipotálamo-adrenal, o teste de escolha é a dosagem de cortisol basal sérico pela manhã, realizado pelo menos 24h após a última dose de glicocorticoides. (Muito baixo)​​.

  • Quando o paciente atingir uma dose diária fisiológica, podemos adotar duas estratégias:

    • Redução gradual da dose de glicocorticoides, com monitorização de sinais e sintomas clínicos de insuficiência adrenal, ou

    • Dosagem de cortisol basal sérico pela manhã:

      • Valores de cortisol basal sérico > 10 μg/dL indicam recuperação do eixo hipófise-hipotálamo-adrenal, e os glicocorticoides podem ser suspensos com segurança;(Muito baixo)​​.

      • Valores de cortisol basal sérico entre 5-10 μg/dL: manter o glicocorticoide em dose fisiológica, com reavaliação após algumas semanas ou meses; testes dinâmicos podem ser considerados (Teste de Tolerância à Insulina ou Teste de Estímulo com ACTH). (Muito baixo)​​.

      • Valores de cortisol basal sérico < 5 μg/dL: manter o glicocorticoide em dose fisiológica, com reavaliação após alguns meses. (Muito baixo)​​.

      • Obs.: Os valores de corte de cortisol basal não se aplicam a pacientes com alterações de CBG e albumina (por exemplo, usuários de estrógeno oral, gravidez, cirrose hepática ou síndrome nefrótica).

  • Pacientes com sinais e sintomas clínicos de Cushing exógeno possuem insuficiência adrenal secundária presumida.

  • Pacientes que não apresentam recuperação do eixo hipófise-hipotálamo-adrenal após 1 ano em uso de glicocorticoides em dose fisiológica, ou que apresentaram crise adrenal, devem ser avaliados por um endocrinologista.

  • Não se deve utilizar fludrocortisona para pacientes com insuficiência adrenal secundária ao uso de glicocorticoides.

• Diagnóstico e Tratamento de Crise Adrenal:

  • Pacientes em uso prolongado atual ou recente de glicocorticoides (independentemente da via de administração) que não foram avaliados para insuficiência adrenal secundária devem receber dose de estresse. O diagnóstico de crise adrenal deve ser considerado em casos de instabilidade hemodinâmica, vômitos ou diarreia. (Boa prática clínica)​​.

  • A dose de estresse pode ser oral em situações de estresse menor (como febre, infecções com uso de antibióticos, trauma físico menor, estresse emocional significativo e procedimentos com anestesia local) e na ausência de instabilidade ou vômitos/diarreias. (Boa prática clínica)​​.

  • Glicocorticoides parenterais devem ser utilizados em casos de estresse maior, como procedimentos com anestesia geral, situações em que o paciente necessite de jejum prolongado, sinais de instabilidade hemodinâmica ou vômitos/diarreia prolongados. (Boa prática clínica)​​.

Em caso de suspeita de crise adrenal, o tratamento deve ser realizado com glicocorticoide parenteral e ressuscitação volêmica.(Boa prática clínica)​​.