Racional:

• Com o progresso das opções terapêuticas e o surgimento de novas evidências para as espondiloartrites nos últimos anos, fez-se necessária a atualização das recomendações de tratamento do ASAS (Assessment of Spondyloarthritis International Society)-EULAR  de 2016 para a inclusão de novas evidências e medicações. 

• Foi realizada uma abordagem baseada em dados e na opinião de especialistas, levando-se em conta a qualidade das evidências, o equilíbrio entre benefícios e riscos, os valores e preferências dos pacientes e a utilização de recursos. Cada recomendação é classificada conforme o sistema Oxford: grau A (forte, baseado em evidências de alta qualidade), grau B (forte, baseado em evidências de qualidade moderada a alta), grau C (fraco, baseado em evidências de qualidade inferior) e grau D (fraco, baseado em evidências de qualidade muito baixa ou na opinião de especialistas).

• O termo “espondiloartrite axial” compreende todo o espectro de pacientes com e sem sacroiliíte radiográfica, anteriormente divididos em espondiloartrite axial não-radiográfica e espondiloartrite axial radiográfica (espondilite anquilosante). Já o termo “manifestações extra-articulares”, nas espondiloartrites, refere-se a uveíte anterior aguda, doença inflamatória intestinal e psoríase.   

Recomendações:

• O tratamento deve ser individualizado de acordo com as características da doença no momento (axial, periférica, manifestações extra-articulares) e do paciente (comorbidades e fatores psicossociais). 

• O diagnóstico deve ser feito ou confirmado por um reumatologista, e não deve ser baseado em critérios classificatórios (como os critérios ASAS). 

• O monitoramento de atividade de doença deve ser feito com um instrumento apropriado, preferencialmente o ASDAS-PCR. 

• O tratamento deve ser guiado de acordo com um alvo pré-definido (treat-to-target). Recomenda-se o uso do ASDAS como um alvo apropriado. 

• Educação do paciente, atividade física regular e cessação do tabagismo são recomendados. Fisioterapia deve ser considerada (recomendação forte). 

• AINEs até sua dose máxima devem ser usados como tratamento de primeira linha para dor e rigidez, levando-se em consideração os riscos e os benefícios (recomendação forte). 

  • Para pacientes que respondem bem aos AINEs, o uso contínuo é preferível se necessário para controlar os sintomas. Sempre que o uso contínuo não for necessário para o controle sintomático, eles devem ser usados sob demanda. 

• Analgésicos (como paracetamol e opioides) podem ser considerados para o tratamento da dor residual, quando houver falha/intolerância/contraindicação a tratamentos prévios. 

• Infiltrações com glicocorticoides podem ser consideradas. O tratamento sistêmico de longo prazo com glicocorticoides não é indicado.

• Pacientes com doença puramente axial não devem ser tratados com DMARDs sintéticos (recomendação forte). 

  • Opções terapêuticas para pacientes com doença axial que falham a AINEs são DMARDS biológicos ou alvo-específicos. 

• Sulfassalazina pode ser considerada em pacientes com artrite periférica. 

  • Sulfassalazina é preferível a metotrexato, devido à ausência de evidência da eficácia de MTX nestes casos. 

• Em pacientes com persistência de alta atividade de doença a despeito do tratamento convencional*, recomenda-se considerar anti-TNF, anti-IL17 ou inibidor de JAK (recomendação forte). 

  • A prática atual é iniciar anti-TNF ou anti-IL17 (maior experiência e conhecimento sobre o perfil de segurança destes em relação aos inibidores da JAK). 

*ASDAS ≥2.1 após pelo menos 2 AINEs em um período total de 4 semanas ou, em pacientes com doença de predomínio periférico, após um teste terapêutico com sulfassalazina. BASDAI ≥4 pode ser usado como alternativa.  

• Avaliação de resposta terapêutica: após 12 semanas de tratamento, uma variação ≥1.1 no ASDAS sugere uma melhora clinicamente importante. Alternativamente, a redução de pelo menos 2 pontos no BASDAI pode ser considerada. 

• Na presença de uveíte recorrente ou doença inflamatória intestinal ativa, o tratamento deve ser feito com um anti-TNF monoclonal. Em pacientes com psoríase significativa, preferir anti-IL17 (recomendação forte). 

• Na ausência de resposta terapêutica, recomenda-se reavaliar o diagnóstico e considerar a presença de comorbidades (como fibromialgia, depressão ou osteoartrite).

• Após a falha de um primeiro DMARD biológico ou alvo-específico, deve-se considerar a troca para outro DMARD biológico ou alvo-específico. 

  • Não há evidências sobre a superioridade de fazer uma troca entre classes em relação à troca por outro medicamento da mesma classe – ambas podem ser feitas. 

• Em pacientes com remissão sustentada (por um período mínimo de 6 meses), a redução do DMARD biológico pode ser considerada (recomendação forte).

• Em pacientes com dor refratária, disfunção e evidência radiográfica de dano estrutural no quadril, a artroplastia total de quadril deve ser considerada independente da idade do paciente. 

• Em pacientes com deformidades incapacitantes graves, a osteotomia corretiva da coluna em centros especializados pode ser considerada. 

• Caso haja uma mudança significativa ou súbita no curso da doença, causas alternativas à inflamação – como fratura vertebral, devem ser consideradas e investigadas. 

Figura: Algoritmo terapêutico baseado nas recomendações ASAS-EULAR para o manejo da espondiloartrite axial