Racional 

• O sucesso no tratamento da endocardite infecciosa (EI) depende da eliminação dos microrganismos por meio de antimicrobianos. Regimes bactericidas demonstram maior eficácia em comparação com terapias bacteriostáticas, tanto em pesquisas com animais quanto em estudos clínicos. Neste texto, abordaremos o tratamento clínico de EI, iniciando pelo tratamento empírico e na sequência, o tratamento para determinados agentes etiológicos.

• A  diretriz da  Sociedade Europeia de Cardiologia baseia suas recomendações de acordo com o método LoE (Class of Recommendation and Level of Evidence), onde existem 4 classes de recomendação (Classe I: recomendada; Classe IIa: deve ser considerada; Classe IIb: pode ser considerada e Classe III: não recomendada) e 3 níveis de evidência (Nível A: informações derivadas de múltiplos estudos randomizados ou metanálises; Nível B: informações de um único estudo randomizado ou grandes estudos não randomizados e Nível C: consenso de opiniões de especialistas e/ou estudos pequenos ou retrospectivos).

Recomendações 

Tratamento Empírico - princípios:

• O tratamento da EI deve ser iniciado prontamente. 

• Três hemoculturas devem ser coletadas em intervalos de 30 minutos antes do início dos antibióticos.

• A escolha inicial do tratamento empírico depende de várias considerações: Terapia antibiótica prévia; se a endocardite é de valva nativa (EVN) ou Endocardite valva protética (EVP) e, em caso afirmativo, quando a cirurgia foi realizada [ precoce vs. tardia]; o local da infecção (comunitária, nosocomial ou associada ao cuidado de saúde não nosocomial) e o conhecimento da epidemiologia local, especialmente para resistência a antibióticos e patógenos com culturas negativas.

• Os esquemas para EVN e EVP tardia devem cobrir estafilococos, estreptococos e enterococos.

• Os estafilococos coagulase-negativos devem ser cobertos em EVP, mas não em EVN.

• Esquemas para EVP precoce ou EI associada ao cuidado de saúde devem cobrir estafilococos resistentes à meticilina, enterococos e, idealmente, patógenos gram-negativos não-HACEK.

• Uma vez que o patógeno seja identificado (geralmente dentro de 24 horas), o tratamento antibiótico deve ser adaptado ao seu padrão de suscetibilidade antimicrobiana. 

Tratamento empírico - como?

• Em pacientes com EVN adquirida na comunidade ou EVP tardia (≥12 meses após a cirurgia), deve-se considerar a combinação de ampicilina com ceftriaxona ou com flucloxacilina e gentamicina, utilizando as seguintes doses:

  • Ampicilina: 12 g/dia, IV, dividida em 4–6 doses.

  • Ceftriaxona: 4 g/dia, IV ou intramuscular, dividida em 2 doses.

  • Flucloxacilina: 12 g/dia, IV, dividida em 4–6 doses.

  • Gentamicina: 3 mg/kg/dia, IV ou intramuscular, em 1 dose.

• Em pacientes com EVP precoce (<12 meses após a cirurgia) ou EI nosocomial e associada a cuidados de saúde não nosocomiais, pode-se considerar a combinação de vancomicina ou daptomicina com gentamicina e rifampicina, utilizando as seguintes doses:

  • Vancomicina: 30 mg/kg/dia, IV, dividida em 2 doses.

  • Daptomicina: 10 mg/kg/dia, IV, em 1 dose.

  • Gentamicina: 3 mg/kg/dia, IV ou intramuscular, em 1 dose.

  • Rifampicina: 900–1200 mg/dia, IV ou via oral, dividida em 2 ou 3 doses.

• Em pacientes com EVN adquirida na comunidade ou EVP tardia (≥12 meses após a cirurgia) que são alérgicos à penicilina, pode-se considerar a combinação de cefazolina ou vancomicina com gentamicina, utilizando as seguintes doses:

  • Cefazolina: 6 g/dia, IV, dividida em 3 doses.

  • Vancomicina: 30 mg/kg/dia, IV, dividida em 2 doses.

  • Gentamicina: 3 mg/kg/dia, IV ou intramuscular, em 1 dose.

Estreptococos orais e grupo Streptococcus gallolyticus:

• Quem são:

  • Grupos de estreptococos orais: mitis, sanguinis, anginosus, salivarius, downei e mutans.

  • Estreptococos fora da cavidade oral: Streptococcus gallolyticus (antigo S. bovis) ou pyogenic.

• Streptococos orais e S. gallolyticus (suscetíveis à penicilina). Para EVN - 4 semanas e EVP - 6 semanas:

  • Penicilina G: 12–18 milhões de U/dia IV (4–6 doses ou contínuo)

  • Amoxicilina: 100–200 mg/kg/dia IV (4–6 doses)

  • Ceftriaxona: 2 g/dia IV (1 dose)

• 2 semanas para EVN não complicada com função renal normal (não aplicável para EVP):

  • Penicilina G: 12–18 milhões de U/dia IV (4–6 doses ou contínuo)

  • Amoxicilina: 100–200 mg/kg/dia IV (4–6 doses)

  • Ceftriaxona: 2 g/dia IV (1 dose)

  • Gentamicina: 3 mg/kg/dia IV ou IM (1 dose)

• Pacientes alérgicos a beta-lactâmicos: Vancomicina (4 semanas para EVN ou 6 semanas para EVP): 

  • Vancomicina: 30 mg/kg/dia IV (2 doses)

• Estreptococos orais e S. gallolyticus resistentes à penicilina:  Para EVN - 4 semanas e EVP - 6 semanas com gentamicina por 2 semanas:

  • Penicilina G: 24 milhões de U/dia IV (4–6 doses ou contínuo)

  • Amoxicilina: 12 g/dia IV (6 doses)

  • Ceftriaxona: 2 g/dia IV (1 dose)

  • Gentamicina: 3 mg/kg/dia IV ou IM (1 dose)

Estafilococos:

• EVN devido a estafilococos suscetíveis à meticilina, 4–6 semanas. 

  • Flucloxacilina: 12 g/dia IV, em 4–6 doses

  • Cefazolina: 6 g/dia IV, em 3 doses

• EVN devido a estafilococos meticilina-sensíveis em pacientes alérgicos à penicilina,  4 a 6 semanas: 

  • Cefazolina 6 g/dia IV em 3 doses

• EVP devido a estafilococos sensíveis à meticilina, recomenda-se flucloxacilina ou cefazolina com rifampicina por pelo menos 6 semanas e gentamicina por 2 semanas, utilizando as seguintes doses:

  • Flucloxacilina: 12 g/dia IV, dividida em 4 a 6 doses.

  • Cefazolina: 6 g/dia IV, dividida em 3 doses.

  • Rifampicina: 900 mg/dia, IV ou VO, dividida igualmente em 3 doses.

  • Gentamicina: 3 mg/kg/dia, IV ou IM, preferencialmente em 1 dose única, ou dividida em 2 doses.

• EVP devido a estafilococos sensíveis à meticilina que são alérgicos à penicilina, recomenda-se cefazolina combinada com rifampicina por pelo menos 6 semanas e gentamicina por 2 semanas, utilizando as seguintes doses:

• Cefazolina: 6 g/dia, IV, dividida em 3 doses.

• Rifampicina: 900 mg/dia, IV ou VO, dividida igualmente em 3 doses.

• Gentamicina: 3 mg/kg/dia, IV ou IM, preferencialmente em 1 dose única, ou dividida em 2 doses.

• EVN devido a estafilococos sensíveis à meticilina que são alérgicos à penicilina, pode-se considerar o uso de daptomicina combinada com ceftarolina ou fosfomicina.

  • Daptomicina 10 mg/kg/dia IV em 1 dose

  • Ceftarolina 1800 mg/dia IV em 3 doses OU 

  • Fosfomicina 8–12 g/dia IV em 4 doses

• EVP devido a estafilococos sensíveis à meticilina que são alérgicos à penicilina, pode-se considerar o uso de daptomicina combinada com ceftarolina, fosfomicina ou gentamicina com rifampicina por pelo menos 6 semanas, e gentamicina por 2 semanas, utilizando as seguintes doses:

  • Daptomicina: 10–12 mg/kg/dia, IV, em dose única diária.

  • Ceftarolina: 600 mg a cada 8 horas, IV.

  • Fosfomicina: 2–4 g a cada 6–8 horas, IV.

  • Rifampicina: 900 mg/dia, IV ou VO, dividida igualmente em 3 doses.

  • Gentamicina: 3 mg/kg/dia, IV ou IM, preferencialmente em 1 dose única, ou dividida em 2 doses.

• EVN devido a estafilococos resistentes à meticilina, recomenda-se vancomicina por 4 a 6 semanas utilizando as seguintes doses:

  • Vancomicina: 30–60 mg/kg/dia, IV, dividida em 2–3 doses.

• EVP devido a estafilococos resistentes à meticilina, recomenda-se vancomicina com rifampicina por pelo menos 6 semanas e gentamicina por 2 semanas, utilizando as seguintes doses:

  • Vancomicina: 30–60 mg/kg/dia, IV, dividida em 2–3 doses.

  • Rifampicina: 900–1200 mg/dia, IV ou VO, dividida em 2 ou 3 doses.

  • Gentamicina: 3 mg/kg/dia, IV ou IM, preferencialmente em 1 dose única, ou dividida em 2 doses.

• EVN devido a estafilococos resistentes à meticilina, pode-se considerar o uso de daptomicina combinada com cloxacilina, ceftarolina ou fosfomicina, utilizando as seguintes doses:

  • Daptomicina: 10 mg/kg/dia, IV, em 1 dose.

  • Cloxacilina: 12 g/dia, IV, dividida em 6 doses.

  • Ceftarolina: 1800 mg/dia, IV, dividida em 3 doses.

  • Fosfomicina: 8–12 g/dia, IV, dividida em 4 doses.

 Enterococcus spp

• EVN devido a Enterococcus spp. não resistente a aminoglicosídeos, a combinação de ampicilina ou amoxicilina com ceftriaxona por 6 semanas ou com gentamicina por 2 semanas é recomendada, utilizando as seguintes doses:

  • Amoxicilina: 200 mg/kg/dia, IV, dividida em 4–6 doses.

  • Ampicilina: 12 g/dia, IV, dividida em 4 doses.

  • Ceftriaxona:  4g/dia, IV, dividida em 1 dose diária.

  • Gentamicina: 3 mg/kg/dia, IV ou IM, preferencialmente em 1 dose única.

• EVP e EVN complicada ou com mais de 3 meses de sintomas devido a Enterococcus spp. não resistente a aminoglicosídeos, recomenda-se a combinação de ampicilina ou amoxicilina com ceftriaxona por 6 semanas ou com gentamicina por 2 semanas, utilizando as seguintes doses:

  • Amoxicilina: 200 mg/kg/dia, IV, dividida em 4–6 doses.

  • Ampicilina: 12 g/dia, IV, dividida em 4–6 doses.

  • Ceftriaxona: 4 g/dia, IV, dividida em 2 doses.

  • Gentamicina: 3 mg/kg/dia, IV ou intramuscular, em 1 dose.

• EVN ou EVP devido a Enterococcus spp. resistente a aminoglicosídeos, recomenda-se a combinação de ampicilina ou amoxicilina com ceftriaxona por 6 semanas, utilizando as seguintes doses:

  • Ampicilina: 12 g/dia, IV, dividida em 4–6 doses.

  • Amoxicilina: 200 mg/kg/dia, IV, dividida em 4–6 doses.

  • Ceftriaxona: 4 g/dia, IV ou intramuscular, dividida em 2 doses.

• Enterococcus spp. resistente a beta-lactâmicos (E. faecium), recomenda-se vancomicina por 6 semanas combinada com gentamicina por 2 semanas, utilizando as seguintes doses:

  • Vancomicina: 30 mg/kg/dia, IV, dividida em 2 doses.

  • Gentamicina: 3 mg/kg/dia, IV ou intramuscular, em 1 dose.

• Enterococcus spp. resistentes à vancomicina, recomenda-se daptomicina combinada com beta-lactâmicos (ampicilina, ertapenem ou ceftarolina) ou fosfomicina, utilizando as seguintes doses:

  • Daptomicina: 10–12 mg/kg/dia, IV, em 1 dose.

  • Ampicilina: 300 mg/kg/dia, IV, dividida em 4–6 doses igualmente.

  • Fosfomicina: 12 g/dia, IV, dividida em 4 doses.

  • Ceftarolina: 1800 mg/dia, IV, dividida em 3 doses.

  • Ertapenem: 2 g/dia, IV ou IM, em 1 dose.