Racional 

• A endocardite infecciosa (EI) está associada a certos riscos e complicações que só podem ser controlados com intervenção cirúrgica. Apesar dos riscos da cirurgia nesses pacientes, as evidências atuais sugerem que o tratamento cirúrgico pode gerar uma vantagem de sobrevivência de até 20% no primeiro ano. Neste texto, abordaremos o tratamento cirúrgico de EI, com foco nas indicações. 

• A  diretriz da  Sociedade Europeia de Cardiologia baseia suas recomendações de acordo com o método LoE (Class of Recommendation and Level of Evidence), onde existem 4 classes de recomendação (Classe I: recomendada; Classe IIa: deve ser considerada; Classe IIb: pode ser considerada e Classe III: não recomendada) e 3 níveis de evidência (Nível A: informações derivadas de múltiplos estudos randomizados ou metanálises; Nível B: informações de um único estudo randomizado ou grandes estudos não randomizados e Nível C: consenso de opiniões de especialistas e/ou estudos pequenos ou retrospectivos).

Recomendações 

Indicações de cirurgia em EI aguda

• Existem três razões principais para realizar a cirurgia no contexto de EI aguda: insuficiência cardíaca (IC), infecção não controlada e prevenção de embolização séptica (particularmente para o sistema nervoso central). 

Insuficiência cardíaca (IC)

• IC é a complicação mais comum da EI.

• Principal indicação para cirurgia urgente ou de emergência em EI.

• Variável entre estudos, indo de 19% a 73% em EI do lado esquerdo do coração.

• Fatores de riscos: Idade avançada, EI em válvula nativa com envolvimento da válvula aórtica e alta carga de comorbidades.

• Etiologias da IC: perfuração ou ruptura de folhetos valvares, ruptura de cordas tendíneas mitrais e regurgitação valvar nova ou agravamento de regurgitação pré-existente. Outras menos comuns: fístulas intracardíacas, interferência de vegetações na abertura/fechamento de folhetos valvares, infarto do miocárdio por embolização de vegetações nas artérias coronárias.

• Cirurgia de emergência é recomendada em casos de EI de valva aórtica ou mitral, nativa ou protética (EVN ou EVP), com regurgitação aguda grave, obstrução ou fístula causando edema pulmonar refratário ou choque cardiogênico.

• Cirurgia urgente é recomendada em casos de NVE ou PVE de valva aórtica ou mitral com regurgitação aguda grave ou obstrução que cause sintomas de insuficiência cardíaca (IC) ou sinais ecocardiográficos de má tolerância hemodinâmica.

Infecção não controlada

• Uma das complicações mais comuns da EI. Segunda indicação mais frequente para cirurgia.

• Critérios para Infecção Não Controlada:

1. Infecção ou Sepse Persistente: mantida apesar do uso de terapia antibiótica adequada.

2. Sinais de Infecção Local: não respondem ao tratamento antibiótico.

3. Infecção por Organismos Resistentes ou Altamente Virulentos: demandam intervenções mais agressivas, incluindo cirúrgicas.

• Cirurgia Urgente: recomendada para infecção localmente não controlada, incluindo:

  • Abscesso

  • Falso aneurisma

  • Fístula

  • Vegetação em crescimento

  • Deiscência de prótese

  • Bloqueio atrioventricular (BAV) novo

• Cirurgia Urgente ou Não Urgente: recomendada para EI causada por fungos ou organismos multirresistentes de acordo com as condições hemodinâmicas do paciente.

• Cirurgia (deve ser considerada) em casos de EI com:

  • Hemoculturas persistentemente positivas por mais de 1 semana.

  • Sepse persistente apesar de terapia antibiótica apropriada.

• Cirurgia (deve ser considerada) em casos de EVP causada por:

  • Staphylococcus aureus.

  • Bactérias Gram-negativas não pertencentes ao grupo HACEK.

Prevenção de Embolização Séptica

• O cérebro e o baço são os locais mais frequentes de embolia em EI do lado esquerdo, enquanto a embolia pulmonar é comum em EI do lado direito e em casos envolvendo cabos de marcapasso.

• Preditores de Embolização: 

  • Tamanho e mobilidade das vegetações: vegetações grandes (>30mm) estão associadas a alto risco de complicações neurológicas.

  • Endocardite Estafilocócica: fator de risco significativo para embolização, especialmente em casos de infecção por S. aureus, cuja incidência está aumentando.

  • Outros fatores como idade, diabetes, fibrilação atrial e embolias prévias também contribuem para o risco embólico.

• Cirurgia urgente é recomendada em casos de EI em válvulas aórtica ou mitral (EVN ou EVP) com vegetações persistentes ≥10 mm após um ou mais episódios embólicos, apesar da terapia antibiótica apropriada.

• Cirurgia urgente é recomendada em casos de EI com vegetação ≥ 10mm e outras indicações para cirurgia.

• Cirurgia urgente pode ser considerada em casos de EI aórtica ou mitral com vegetação ≥ 10mm e sem disfunção valvar grave ou sem evidência clínica de embolia e baixo risco cirúrgico.

• Quando realizar cirurgia após evento cerebral? O tempo ideal para a cirurgia em pacientes com lesão neurológica após um evento cerebral ainda não está definido, e as evidências vêm de estudos observacionais. 

  • Quando há distúrbios hemodinâmicos, a cirurgia deve ser imediata. Em casos de AVC com grandes vegetações (>10 mm), a cirurgia é indicada para prevenir embolias recorrentes. 

  • Para pacientes com ataque isquêmico transitório, a cirurgia deve ser realizada sem demora. 

  • Em casos de AVC isquêmico, a intervenção urgente é recomendada, a menos que o estado neurológico seja grave. 

  • Após hemorragia intracraniana, a cirurgia cardíaca deve ser adiada por mais de 1 mês com reavaliações frequentes da condição clínica do paciente e de exames de imagem.