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    Como Eu Trato Cetoacidose Diabética Com Base na Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes 2023

    30 de outubro de 2024

    4 minutos de leitura

    Racional:

    • A cetoacidose diabética (CAD) é uma complicação aguda grave do diabetes, caracterizada por hiperglicemia, acidose metabólica e cetose, comum no diabetes tipo 1, mas também presente no tipo 2.  O tratamento eficaz, realizado em ambiente hospitalar, inclui correção de desequilíbrios metabólicos, controle eletrolítico, hidratação e uso de insulina regular.

    • O guideline da Sociedade Brasileira de Diabetes tem como objetivo padronizar a identificação, diagnóstico e tratamento da CAD com base em evidências científicas, garantindo cuidados de qualidade. Neste texto, abordaremos o tratamento do paciente com cetoacidose diabética.

    • A classificação das recomendações foi feita da seguinte forma: recomendação forte (Classe I e IIa) para intervenções eficazes e baseadas em evidências de alta qualidade; recomendação condicional (Classe IIb) para intervenções com eficácia menos estabelecida; e recomendação contra (Classe III) para intervenções consideradas ineficazes ou prejudiciais.

    Recomendações:

    Metas do tratamento da CAD:

    • Manutenção das vias respiratórias pérvias

    • Correção da desidratação

    • Correção de distúrbios eletrolíticos e acidobásicos

    • Redução da hiperglicemia e da osmolalidade

    • Identificação e tratamento do fator precipitante

    Antes de iniciar o tratamento, fazer os seguintes cálculos:

    • Osmolaridade plasmática = 2x(Na aferido) + [glicemia (mg/dL) / 18] + [ureia (mg/dL) / 2,8]

    • Osmolaridade plasmática efetiva = 2x(Na aferido) + [glicemia (mg/dL) / 18]

    • Ânion gap (AG) = Na aferido – (Cl + HCO3); normal: 4 a 12

    Reposição Volêmica (Recomendação forte)

    • Estimar um déficit de água de 100 mL/kg de peso e repor para manter a pressão arterial, melhorar a perfusão tissular/renal e reduzir a glicemia.

    • Infusão de solução salina isotônica (NaCl 0,9%): 15-20 mL/kg na primeira hora; monitorar eletrólitos séricos e diurese.

    • Soluções balanceadas podem ser consideradas para reposição de fluidos, com taxas mais rápidas de resolução da CAD e menor risco de acidose hiperclorêmica (recomendação condicional).

    Reposição de eletrólitos:

    Sódio sérico (Recomendação forte)

    A hiperglicemia desloca água livre para o espaço extracelular, causando hemodiluição e queda da natremia.

    Ajuste da natremia de acordo com a glicose plasmática:

    • Correção de 1,6 mEq/L para cada aumento de 100 mg/dL na glicemia:
      Na corrigido = Na aferido + 1,6 x [(glicose em mg/dL – 100) / 100]

    • Se a glicose for > 400 mg/dL, usar correção de 2,4 mEq/L.

    • Para hipernatremia (Na corrigido ≥ 150 mEq/L): usar solução salina hipotônica (NaCl 0,45%), 250-500 mL/h (recomendação condicional).

    Potássio (Recomendação forte)

    • Avaliar sempre os níveis de potássio antes de iniciar a insulinoterapia.

    • Se o potássio sérico for < 3,3 mEq/L, corrigir antes da insulina para evitar hipocalemia.

    • Se a função renal for normal (com débito urinário), administrar 10-30 mEq/L de cloreto de potássio (KCl) por hora para manter níveis de potássio entre 4 e 5 mEq/L.

    Bicarbonato de Sódio (Recomendação condicional)

    • Não recomendado em uso rotineiro, especialmente em crianças.

    • Seu uso não demonstrou melhora clínica na resolução da acidose, duração do tratamento ou mortalidade.

    • Indicado apenas em casos graves (pH < 6,9), com dose de 50 a 100 mmol diluídos em 200-400 mL de solução isotônica para adultos.

    Fósforo (Recomendação condicional)

    • A hipofosfatemia leve é comum e geralmente assintomática na CAD.

    • Não se recomenda reposição de fosfato de rotina devido ao risco de hipocalcemia e falta de evidências de benefícios.

    • Indicar reposição apenas em casos graves de depleção de fosfato, com manifestações clínicas como insuficiência cardíaca, respiratória, anemia hemolítica e hipóxia. A reposição pode ser feita com fosfato de potássio ou glicerofosfato (20-30 mEq/L de fluido IV).

    Insulinoterapia (Recomendação forte)

    • Pacientes com CAD moderada a grave e potássio sérico ≥ 3,3 mEq/L devem receber baixa dose de insulina regular intravenosa (0,1 U/kg/h).

    • Objetivo: Reduzir a glicose sérica em 50-70 mg/dL/hora. Ajustar a taxa de infusão se necessário.

    • Ao atingir glicemia de 200-250 mg/dL, iniciar infusão de soro glicosado 5% com insulina regular intravenosa para evitar hipoglicemia.

    • Insulina análoga de ação rápida subcutânea pode ser considerada em CAD leve (recomendação condicional).

    Critérios de Resolução da CAD (Recomendação forte)

    Considera-se a CAD resolvida quando os seguintes parâmetros metabólicos forem atingidos:

    • Glicemia < 200 mg/dL

    • pH > 7,3

    • Bicarbonato > 18 mEq/L

    • Ânion gap < 12 mEq/L

    • Resolução da cetonemia

    Nota: A cetonúria não é um bom método para avaliar a resolução, pois o beta-hidroxibutirato é convertido em acetoacetato com a insulinoterapia, criando uma impressão falsa de cetose persistente.

    Manejo de Transição (Recomendação forte)

    • Assim que o paciente puder se alimentar e estiver estável clinicamente e laboratorialmente, iniciar insulinoterapia basal com insulina humana de ação intermediária ou análogos de insulina de longa ação, em conjunto com insulina regular ou análogos de ação rápida antes das refeições.

    • A transição da insulina intravenosa para subcutânea deve começar 2 horas antes da suspensão da infusão intravenosa.

    Manejo de Situações Especiais - Edema Cerebral

    O edema cerebral pode ocorrer nas primeiras 12 horas após o início do tratamento.

    Sinais e sintomas sugestivos de edema cerebral:

    • Cefaleia progressiva após início do tratamento

    • Alteração do estado neurológico (irritabilidade, confusão, incontinência)

    • Paralisia de nervos cranianos

    • Papiledema

    • Tríade de Cushing (aumento da pressão arterial, bradicardia e depressão respiratória)

    • Diminuição da saturação de oxigênio

    Manejo: Na suspeita de edema cerebral, administrar manitol (0,25 a 0,5 g/kg).


    Autor do conteúdo

    Andressa Leitao


    Referências

    Públicação Oficial

    https://app.doctodoc.com.br/conteudos/como-eu-trato-cetoacidose-diabetica-com-base-na-diretriz-da-sociedade-brasileira-de-diabetes-2023


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