Racional:

• Entre as doenças reumáticas autoimunes, a esclerose sistêmica (ES) é a que tem maior mortalidade, com aproximadamente metade dos pacientes evoluindo a óbito como um resultado direto da doença ou de alguma complicação relacionada. Assim, o rastreio de acometimentos orgânicos específicos e o tratamento modificador do curso da doença apropriado são primordiais no manejo destes pacientes. 

• Este guideline vem para substituir o último, publicado em 2015, e oferece recomendações sistemáticas atualizadas e baseadas em evidência para auxiliar os médicos no manejo da esclerose sistêmica. Neste texto abordaremos o tratamento da crise renal, pneumopatia e envolvimento miocárdico na ES.

• As recomendações são classificadas em fortes (1) ou condicionais (2) e foram originadas após revisão de literatura a partir de perguntas-chave e votação por painel de especialistas, utilizando-se o sistema GRADE para avaliar a qualidade da evidência (A = alta / B = moderada / C = baixa ou muito baixa). 

Recomendações:

• Doença pulmonar intersticial (DPI): 

  • Todos os pacientes com ES devem ser rastreados para DPI com TC de tórax e prova de função pulmonar (PFP) no diagnóstico (recomendação forte).

  • Caso seja confirmada DPI, a PFP deve ser repetida a cada 3-6 meses nos primeiros 3-5 anos e a cada 6-12 meses após este período (recomendação forte). 

  • O tratamento é determinado por fatores de risco para DPI extensa e progressiva, incluindo diagnóstico recente, forma cutânea difusa, aumento de provas inflamatórias, anti-SCL 70 positivo, extensão tomográfica e prova de função pulmonar (recomendação forte).

  • MMF é recomendado como tratamento de primeira linha. Rituximabe e ciclofosfamida são alternativas (recomendação forte).

  • Considerar tocilizumabe como primeira linha na doença difusa precoce com aumento de provas inflamatórias e anti-SCL 70 positivo, independentemente da extensão tomográfica (recomendação forte). 

  • Considerar associar rituximabe ou tocilizumabe e MMF como terapia de resgate (recomendação condicional). 

  • Nintedanibe é recomendado quando houver fibrose pulmonar progressiva apesar do tratamento imunossupressor, e pode ser considerado primeira linha em associação ao MMF na fibrose extensa (recomendação forte). 

  • Considerar reduzir/suspender a imunossupressão em casos de fibrose extensa com infecções de repetição, especialmente em pacientes idosos/frágeis. Considerar Nintedanibe em monoterapia nestes casos (recomendação condicional). 

  • Terapia de suporte deve ser associada: reabilitação pulmonar, manejo de infecções, tratamento de doença do refluxo gastroesofágico, nutrição e oxigenioterapia (recomendação forte).

  •  Considerar encaminhamento para transplante pulmonar em casos selecionados (recomendação condicional). 

• Envolvimento cardíaco (envolvimento miocárdico primário pela ES):

  • O manejo deve ser feito por equipe multidisciplinar e outras patologias cardiovasculares devem ser afastadas (recomendação forte).

  • O rastreio para envolvimento miocárdico na ES em indivíduos assintomáticos deve ser feito anualmente com eletrocardiograma, ecocardiograma, troponina sérica e NT-proBNP (recomendação condicional).

  • Quando houver suspeita de envolvimento miocárdico, o diagnóstico deve incluir ressonância magnética (RM) cardíaca. O rastreio com RM pode ser considerado em indivíduos de alto risco: sexo masculino, forma cutânea difusa, anti-SCL 70 positivo, doença precoce, presença de DPI, miosite periférica ou outras manifestações inflamatórias (recomendação condicional). 

  • O tratamento com MMF deve ser considerado quando a investigação sugerir inflamação miocárdica. Glicocorticoides podem ser associados (com cautela devido ao risco de crise renal esclerodérmica) (recomendação condicional).

  • DMARDs biológicos ou ciclofosfamida podem ser associados a MMF, se apropriado (recomendação condicional). 

  • Em casos de insuficiência cardíaca (com fração de ejeção reduzida ou preservada), recomenda-se afastar outras etiologias além da ES (recomendação forte), e considerar imunossupressão conforme descrito acima caso outras etiologias tenham sido excluídas (recomendação condicional). 

• Crise renal esclerodérmica: 

  • Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) devem ser iniciados em todos os casos de crise renal esclerodérmica, e aumentados até a dose terapêutica máxima (recomendação forte). 

  • Outras medicações anti-hipertensivas podem ser associadas se necessário para controle pressórico (recomendação forte).

  • Em adultos o uso de glicocorticoides deve ser minimizado na ES devido à associação com crise renal esclerodérmica (recomendação forte).

  • Terapia renal substitutiva deve ser iniciada conforme necessário (recomendação forte).

  • A biópsia renal deve ser considerada quando o diagnóstico for incerto (recomendação forte). 

  • Encaminhamento para transplante renal pode ser feito a partir de 12 meses do quadro inicial em pacientes sem sinais de recuperação renal (recomendação forte). 

Outras Recomendações: 

• Pacientes com idade >65 anos ou fenótipo clínico de ES paraneoplásica (sobreposição com Dermatomiosite; anti-RNA polimerase III positivo; fibrose palmar; sinais de alarme para malignidade) devem ser rastreados para neoplasia (recomendação condicional).

• Vacinação contra SARS-CoV-2, influenza, Streptococcus pneumoniae e herpes-zoster (com vacina não-viva) é recomendada, bem como considerar profilaxia antibiótica para pneumonia por Pneumocystis jirovecii em pacientes em uso de rituximabe ou terapia imunossupressora associada (recomendação condicional).

Em caso de planejamento gestacional para pacientes com ES, é importante identificar quaisquer complicações renais, cardíacas ou pulmonares, bem como descontinuar medicações que podem ser danosas ou substituí-las por alternativas mais seguras (como azatioprina), se necessário (recomendação forte).