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    Como Eu Trato as Vasculites ANCA-Associadas Com Base nas Recomendações do EULAR 2022

    24 de julho de 2024

    5 minutos de leitura

    Racional

    • As vasculites ANCA-associadas (VAA) são doenças sistêmicas que acometem predominantemente vasos de pequeno e médio calibre, incluindo granulomatose com poliangiíte (GPA), poliangiíte microscópica (PAM) e granulomatose eosinofílica com poliangiíte (GEPA).

    • As recomendações da European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) foram publicadas em março de 2023, visando fornecer diretrizes para clínicos, profissionais de saúde, companhias farmacêuticas, pesquisadores e organizações regulatórias sobre o manejo das VAA.

    •  As recomendações foram formuladas avaliando cada artigo quanto ao nível de evidência (escala de 1 a 5 do "Oxford Centre for Evidence-Based Medicine 2009") e a força da recomendação (A a D). Cada recomendação recebeu uma pontuação anônima para definir o nível de concordância (0-10) entre os especialistas (sendo 10 totalmente de acordo).

    Recomendações

    • Diagnóstico

      • Utilizar biópsias para diagnóstico novo de VAA ou suspeita de recaída, sem retardar o início do tratamento.

      • Na ausência de biópsia, o diagnóstico pode ser baseado em uma apresentação clínica típica e positividade para PR3-ANCA ou MPO-ANCA.

      • Testar PR3-ANCA e MPO-ANCA utilizando um ensaio específico de antígeno de alta qualidade (ELISA). 

      • Um ANCA negativo por imunofluorescência indireta (método convencional) não é suficiente para o diagnóstico e sua negatividade não exclui VAA. 

      • Se ANCA negativo, um segundo teste pode ser necessário em caso de alta suspeita clínica (repetir mesma metodologia ou usar outra).

      • Em casos de síndrome pulmão-rim, testar anticorpos contra membrana basal glomerular (anti-MBG) ou realizar biópsia renal com imunofluorescência direta.

    • Tratamento

      • Uma vez realizado o diagnóstico, o primeiro passo é categorizar a gravidade da doença a seguir: 

      • Categorização da Doença:

    • Doença grave de órgãos ou doença ameaçadora da vida: glomerulonefrite, hemorragia pulmonar, envolvimento meníngeo ou do sistema nervoso central, doença retro-orbitária, envolvimento cardíaco, envolvimento mesentérico, mononeurite múltipla.

    • Doença sem acometimento orgânico grave e não ameaçadora da vida: doença nasal/paranasal (sem erosão ou colapso cartilaginoso ou disfunção olfatória ou surdez), acometimento de pele (sem úlceras), miosite, nódulos pulmonares não cavitados, episclerite.

    • O tratamento das VAA é dividido em duas fases: indução da remissão e manutenção da remissão.

    • GPA e PAM

      • Doença grave de órgãos ou ameaçadora da vida

    • Indução de remissão com glicocorticoides e rituximabe (RTX) ou ciclofosfamida (CFF).

      • Preferir RTX em casos de doença recidivante, idade reprodutiva ou dose cumulativa elevada de CFF.

      • O RTX parece ser superior na indução de remissão em pacientes com GPA ou PAM recidivante, conforme análise post-hoc do RAVE trial (2010). 

      • Limitar a dose cumulativa de CFF pelo risco de malignidade e outros efeitos colaterais, como infertilidade. 

      • Obs: na prática do SUS, conseguir RTX pode ser demorado, então iniciamos CFF enquanto aguardamos o RTX, mesmo na doença recidivante.

      • Iniciar glicocorticoides com 50-75 mg/dia de prednisona oral, seguido de desmame até 5 mg/dia no mês 4-5.

        • Atenção! Realizar o desmame seguindo o regime PEXIVAS trial (vide final).

      • Considerar pulsoterapia com metilprednisolona em doença renal com TFG <50mL/min/1,73/m2 ou hemorragia alveolar. 

    • Considerar avacopan  (não disponível no Brasil) para reduzir a exposição a glicocorticoides.

    • Plasmaférese (PLEX) como parte da terapia de indução pode ser considerada na glomerulonefrite ativa com creatinina >3,4 mg/dL.

      • Uso de rotina para hemorragia alveolar não é recomendada.

    • Doença não ameaçadora de órgãos ou vida

      • Indução de remissão com glicocorticoides e RTX, metotrexato (MTX) ou micofenolato mofetil (MMF) como alternativas.

        • Não existem estudos comparando diretamente RTX com MTX ou MMF na GPA/PAM sem doença ameaçadora de órgãos e/ou vida.

        • O estudo RITAZAREM indicou que o RTX se associa a elevadas taxas de remissão sustentada, notavelmente melhores do que as observadas em estudos prévios com MTX ou MMF.

        • Diferente do guideline do Colégio Americano de Reumatologia (ACR), o EULAR não menciona a azatioprina (AZA). Na prática, a AZA é uma opção em casos de intolerância ou contraindicação ao MTX.

      • Iniciar corticoides com dose inicial de 0,5 mg/kg/dia de prednisona, com desmame progressivo (regime PEXIVAS).

      • Manutenção da remissão com RTX, ou alternativas como azatioprina (AZA), MTX, ou MMF.

      • Tempo de manutenção de 24-48 meses após a indução.

    • GEPA

      • Doença grave de órgãos ou ameaçadora da vida (inclui pacientes com Five Factor Score [FFS] ≥1)

        • Indução de remissão com glicocorticoides e CFF, ou combinação de GC + RTX.

        • Realizar 6-12 ciclos de CFF até remissão.

        • Iniciar corticoides com 1 mg/kg/dia por 3 semanas, redução progressiva até 10 mg/dia, com redução lenta de 1 mg a cada 3 semanas até a mínima dose efetiva. Considerar pulsoterapia segundo gravidade. 

          • Corticoides: sem regime baseado em evidências

        • É recomendado o manejo multidisciplinar com otorrinolaringologistas e pneumologistas. 

        • Manutenção da remissão com mepolizumabe  (se recaída usar glicocorticoide ± DMARD sintético)

      • Doença não ameaçadora de órgãos ou vida

        • Indução de remissão com glicocorticoides se nova atividade e glicocorticoides com mepolizumabe (MPZ) se casos refratários ou recidivantes.

        • Manutenção da remissão com AZA, MTX, MPZ ou RTX.

    • Outros Cuidados

    • Pacientes com VAA em uso de RTX, CFF e/ou altas doses de GC (≥30 mg de prednisona) devem receber profilaxia com trimetoprim/sulfametoxazol contra pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PJP) e outras infecções (800/160 mg em dias alternados ou 400/80 mg por dia). 

    • Recomenda-se a medição das concentrações séricas de imunoglobulina antes de cada curso de RTX para detectar imunodeficiência secundária.

    Desmame de Glicocorticoides Regime PEXIVAS trial

    • Para pacientes com peso corporal <50 kg:

      • Semana 1: 50 mg/dia

      • Semana 2: 25 mg/dia

      • Semanas 3-4: 20 mg/dia

      • Semanas 5-6: 15 mg/dia

      • Semanas 7-8: 12,5 mg/dia

      • Semanas 9-10: 10 mg/dia

      • Semanas 11-12: 7,5 mg/dia

      • Semanas 13-14: 6 mg/dia

      • Semanas 15-18: 5 mg/dia

      • Semanas 19-52: 5 mg/dia

      • Após 52 semanas: desmame individual

    • Para pacientes com peso corporal entre 50 e 75 kg:

      • Semana 1: 60 mg/dia

      • Semana 2: 30 mg/dia

      • Semanas 3-4: 25 mg/dia

      • Semanas 5-6: 20 mg/dia

      • Semanas 7-8: 15 mg/dia

      • Semanas 9-10: 12,5 mg/dia

      • Semanas 11-12: 10 mg/dia

      • Semanas 13-14: 7,5 mg/dia

      • Semanas 15-18: 5 mg/dia

      • Semanas 19-52: 5 mg/dia

      • Após 52 semanas: desmame individual

    • Para pacientes com peso corporal >75 kg:

    • Semana 1: 75 mg/dia

    • Semana 2: 40 mg/dia

    • Semanas 3-4: 25 mg/dia

    • Semanas 5-6: 25 mg/dia

    • Semanas 7-8: 20 mg/dia

    • Semanas 9-10: 15 mg/dia

    • Semanas 11-12: 12,5 mg/dia

    • Semanas 13-14: 10 mg/dia

    • Semanas 15-18: 7,5 mg/dia

    • Semanas 19-52: 5 mg/dia

    • Após 52 semanas: desmame individual


    Autor do conteúdo

    CARLOS ECHAURI


    Referências

    Públicação Oficial

    https://app.doctodoc.com.br/conteudos/como-eu-trato-as-vasculites-anca-associadas-com-base-nas-recomendacoes-do-eular-2022


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