Racional:

• A doença de Sjogren é uma doença autoimune, conhecida pelos sintomas de secura, mas que pode apresentar acometimento extraglandular em 40-50% dos pacientes, com potencial gravidade. 

• Um painel de especialistas da Sociedade Brasileira de Reumatologia realizou uma revisão sistemática e meta-análise sobre a prevalência das manifestações extraglandulares presentes no ESSDAI (EULAR Sjogren’s syndrome disease activity index). Somente publicações envolvendo pacientes maiores de 18 anos e com a forma primária da doença foram incluídas. Com base na revisão sistemática e meta-análise realizada, as recomendações foram elaboradas por meio de uma votação entre os especialistas, utilizando o método Delphi. 

• Este trabalho é complementar a outros já publicados e aborda a identificação clínica, o diagnóstico, a monitorização, o prognóstico e o tratamento das manifestações cutâneas e hematológicas da Doença de Sjogren. 

Recomendações sobre Manifestações Cutâneas:

• Contexto Geral:

  • O envolvimento cutâneo na Doença de Sjögren é relativamente comum e afeta muitos pacientes, com sintomas que podem comprometer a qualidade de vida, como prurido e dor.

• Manifestações Comuns:

  • Diversas manifestações cutâneas podem ocorrer, incluindo xerodermia, dermatite palpebral, eritema anular, lúpus eritematoso cutâneo subagudo (LECS), queilite angular, fenômeno de Raynaud, vasculite, livedo reticular, urticária, paniculite, granuloma anular, amiloidose cutânea localizada nodular e papulose linfomatóide.

• Manifestações Indicativas de Atividade da Doença:

  • Eritema multiforme, LECS, vasculite urticariforme e púrpura são manifestações que indicam atividade da doença. A presença de púrpura, em particular, é um fator prognóstico importante para atividade sistêmica da doença e risco aumentado de desenvolvimento de linfoma.

• Recomendações específicas:

1. Vasculite Cutânea:

   1. A vasculite cutânea, caracterizada por púrpura palpável ou não nas extremidades inferiores e vasculite urticariforme, está associada a um maior risco de manifestações extraglandulares e linfoma, especialmente na presença de crioglobulinemia e hipocomplementemia. Recomenda-se, nesses casos, um seguimento regular com intervalos menores.

   2. Força de recomendação: Forte

   3. Concordância: 100%

2. Biópsia:

   1. A biópsia pode ser indicada para o diagnóstico diferencial das manifestações cutâneas. No entanto, em casos de lesões purpúricas, o diagnóstico de vasculite pode ser realizado clinicamente.

   2. Força de recomendação: Forte

   3. Concordância: 93,4%

Recomendações sobre Manifestações Hematológicas

• Contexto Geral:

  • As manifestações hematológicas na Doença de Sjögren são comuns, sendo as mais frequentes a anemia, linfopenia e neutropenia. Essas condições podem influenciar significativamente o manejo clínico, devido ao aumento do risco de complicações associadas.

• Manifestações Comuns:

  • A anemia na Doença de Sjögren é geralmente secundária à doença crônica (69% dos casos), com uma menor proporção de casos (18%) atribuídos à anemia hemolítica autoimune.

  • A neutropenia está associada a um risco elevado de infecções bacterianas, enquanto a linfopenia, embora menos grave, também requer monitoramento.

• Marcadores de Atividade da Doença e Risco de Linfoma:

  • O consumo de complemento (particularmente das frações C3 e C4) e a presença de crioglobulinas são marcadores importantes de atividade da doença e estão associados a um maior risco de mortalidade. A crioglobulinemia tipo 2 é a mais comum.

  • Fatores como aumento persistente das glândulas parótidas, consumo de C4, crioglobulinemia, fator reumatoide e alta atividade da doença são indicativos de maior risco para o desenvolvimento de linfoma, sendo o linfoma MALT de glândulas salivares o tipo mais frequente.

• Recomendações específicas:

1. Monitoramento Regular:

   • Hemograma com contagem celular deve ser realizado a cada 3-6 meses, ou com maior frequência, se necessário, para monitorar anemia, leucopenia (neutropenia ou linfopenia) e trombocitopenia. Antes de atribuir essas alterações à atividade da doença, é necessária uma avaliação abrangente para excluir outras causas.

   • Força de recomendação: Forte

   • Concordância: 100%

2. Avaliação Complementar:

   • Frações C3 e C4 do complemento, além da eletroforese de proteínas, devem ser realizadas regularmente como parte da avaliação da atividade da doença.

   • Força de recomendação: Forte

   • Concordância: 100%

3. Dosagem de Crioglobulinas:

   • As crioglobulinas devem ser dosadas pelo menos uma vez durante o seguimento e, se o resultado for positivo, a dosagem deve ser repetida regularmente, especialmente na presença de manifestações sugestivas de vasculite, como neuropatia periférica, glomerulonefrite e púrpura.

   • Força de recomendação: Condicional

   • Concordância: 93,4%

4. Avaliação de Linfoma:

   • Uma avaliação sistemática de sinais e sintomas sugestivos de linfoma deve ser realizada em todas as consultas de seguimento, especialmente em pacientes com fatores de risco. Esta avaliação deve incluir uma anamnese dirigida (febre, sudorese noturna, perda de peso) e exame físico (palpação de baço, linfonodos e glândulas salivares). Qualquer achado sugestivo deve ser investigado rapidamente para descartar transformação linfomatosa, especialmente em casos de aumento persistente e/ou assimétrico das glândulas parótidas ou outras glândulas salivares.

   • Força de recomendação: Forte

   • Concordância: 100%

Prevalência de manifestações cutâneas e hematológicas segundo a meta-análise

Manifestações Cutâneas:

• Xerodermia:

  • Prevalência: 25% (IC 95% 12-43%)

  • Estudos: 6

  • Participantes: 1144

• Dermatite Palpebral:

  • Prevalência: 40% (IC 95% 32-50%)

  • Estudos: 2

  • Participantes: 114

• Eritema Anular:

  • Prevalência: 13% (IC 95% 6-28%)

  • Estudos: 4

  • Participantes: 631

• Vasculite Cutânea:

  • Prevalência: 9% (IC 95% 6-13%)

  • Estudos: 13

  • Participantes: 5659

Manifestações Hematológicas:

• Leucopenia (<4000 células/mm³):

  • Prevalência: 17% (IC 95% 14-21%)

  • Estudos: 14

  • Participantes: 9074

• Linfopenia (<1500 células/mm³):

  • Prevalência: 12% (IC 95% 5-24%)

  • Estudos: 6

  • Participantes: 2560

• Neutropenia (<1500 células/mm³):

  • Prevalência: 12% (IC 95% 5-23%)

  • Estudos: 5

  • Participantes: 2287

• Trombocitopenia (<150.000 células/mm³):

  • Prevalência: 8% (IC 95% 6-12%)

  • Estudos: 11

  • Participantes: 7273

• Anemia:

  • Prevalência: 24% (IC 95% 18-31%)

  • Estudos: 12

  • Participantes: 4963

Marcadores Laboratoriais:

• Consumo de C3:

  • Prevalência: 12% (IC 95% 9-17%)

  • Estudos: 16

  • Participantes: 15467

• Consumo de C4:

  • Prevalência: 13% (IC 95% 9-15%)

  • Estudos: 17

  • Participantes: 15614

• Hipergamaglobulinemia:

  • Prevalência: 41% (IC 95% 33-50%)

  • Estudos: 9

  • Participantes: 6311

• Crioglobulinemia:

  • Prevalência: 12% (IC 95% 9-15%)

  • Estudos: 17

  • Participantes: 10034