Racional:

• O Colégio Americano de Reumatologia (ACR) atualiza periodicamente suas recomendações para o manejo da Artrite Reumatoide. Este guideline reforça o uso do metotrexato como a primeira droga de escolha em todas as situações, exceto na atividade leve, onde se recomenda condicionalmente hidroxicloroquina como primeira opção. Tratamentos não-farmacológicos e vacinas não são abordados.

• Outras novidades do guideline de 2021 incluem a recomendação contra o uso de glicocorticoides (mesmo por períodos curtos), a estratégia treat-to-target, novas diretrizes para populações específicas (ex.: nódulos subcutâneos e doença pulmonar), a preferência pela administração de metotrexato via oral e orientações sobre a redução de DMARDs.

• Utilizou-se o sistema GRADE para classificar a certeza das evidências e determinar a força das recomendações (forte ou condicional) com base na qualidade das evidências, equilíbrio entre benefícios e riscos, valores e preferências dos pacientes e utilização de recursos. Um painel de votação, composto por clínicos e pacientes, alcançou um consenso, necessitando de 70% de concordância. Um painel de pacientes forneceu suas perspectivas. Recomendações fortes indicam evidências de alta ou moderada qualidade, enquanto recomendações condicionais refletem evidências de baixa ou muito baixa certeza.

Recomendações:

• Para pacientes com moderada a alta atividade de doença que nunca usaram DMARDs: 

• Preferir metotrexato a sulfassalazina ou hidroxicloroquina (recomendação forte).

• Preferir metotrexato a leflunomida (recomendação condicional): pelo maior corpo de evidências com metotrexato em associação a outros DMARDs, maior flexibilidade posológica e menor custo. 

• Preferir metotrexato em monoterapia em relação à monoterapia com biológicos ou terapia alvo-específica (recomendação forte), bem como à terapia dupla ou tripla, ou ainda a à associação de metotrexato com biológicos ou terapia alvo-específica (recomendação condicional). 

• Apesar da frequente necessidade de glicocorticoides para alívio sintomático, recomenda-se não associar glicocorticoide, mesmo por curto período (<3 meses), ao iniciar um DMARD em pacientes sem uso prévio de DMARDs (recomendação condicional).

• Para pacientes com baixa atividade de doença que nunca usaram DMARDs: 

  • Preferir hidroxicloroquina a outros DMARDs sintéticos, sulfassalazina a metotrexato e metotrexato a leflunomida (recomendação condicional). Esta recomendação leva em consideração a melhor tolerância e a menor imunossupressão causadas por hidroxicloroquina e sulfassalazina quando comparadas a metotrexato e leflunomida.

• Para pacientes em tratamento com DMARD que não estão no alvo terapêutico: 

  • Preferir a estratégia treat-to-target ao cuidado usual (recomendação forte), com um objetivo mínimo de baixa atividade de doença em relação à remissão (recomendação condicional).

  • Para pacientes em uso da dose máxima tolerada de metotrexato, a associação de um DMARD biológico ou alvo-específico é preferível à terapia tripla (adição de hidroxicloroquina ou sulfassalazina) – recomendação condicional.

  • Para pacientes em uso de DMARDs biológicos ou alvo-específicos, recomenda-se a troca para uma classe diferente em relação à mesma classe de medicamento (recomendação condicional). 

  • Associar ou trocar um DMARD é preferível à prescrição de glicocorticoides para atingir o alvo, bem como para facilitar o desmame de glicocorticoide (recomendações condicionais).

• Sobre a administração de metotrexato (recomendações condicionais):

  • Preferir a via oral em relação à subcutânea. 

  • Iniciar com uma dose de pelo menos 15 mg/semana (ou aumentar até atingir esta dose no primeiro mês de tratamento).   

  • Em caso de intolerância, dividir a dose oral semanal em 2 tomadas (dentro de 24 horas), trocar para via subcutânea ou aumentar a dose de ácido fólico/folínico são alternativas preferíveis à troca de DMARD. 

  • Para pacientes que não chegaram no alvo com metotrexato por via oral, a troca para via subcutânea é recomendada em relação à troca de DMARD

• Para a redução/descontinuação de DMARDs (recomendações condicionais):

  • Pacientes em remissão por menos de 6 meses não devem ser rotineiramente considerados para redução ou retirada dos DMARDs.

  • A redução gradual dos DMARDs é recomendável em relação à descontinuação abrupta para pacientes que estejam no alvo há pelo menos 6 meses. 

  • Recomenda-se reduzir gradualmente primeiro o metotrexato em relação ao DMARD biológico ou alvo-específico para pacientes em uso de associação que queiram suspender algum tratamento.   

• Recomendações para populações/situações específicas: 

  • Nódulos subcutâneos 

    • Recomenda-se metotrexato. Trocar para outro DMARD caso o paciente evolua com aumento progressivo dos nódulos durante o uso de metotrexato (recomendações condicionais). 

  • Doença pulmonar 

    • Recomenda-se metotrexato em pacientes com doença pulmonar (de vias aéreas ou intersticial) leve e estável (recomendação condicional). 

  • Insuficiência cardíaca 

    • Preferir o uso de biológicos não-anti-TNF ou terapia alvo específica em relação aos anti-TNF em pacientes com IC classe III ou IV. Em pacientes em uso de anti-TNF que desenvolvam IC, trocar para um não-anti-TNF ou alvo-específico (recomendações condicionais). 

  • Doença linfoproliferativa

    • Preferir rituximabe a outros DMARDs em pacientes com doença linfoproliferativa prévia para a qual rituximabe seja um tratamento aprovado (recomendação condicional).

  • Hepatite B 

    • Realizar terapia antiviral profilática para pacientes que tenham anti-HBC total positivo em uso de rituximabe, e para pacientes com anti-HBC total e HBsAg positivos em uso de qualquer biológico ou terapia alvo-específica (recomendações fortes). 

  • Esteatose hepática

    • Recomenda-se metotrexato em pacientes com enzimas hepáticas normais e função hepática preservada, sem evidência de fibrose hepática avançada (recomendação condicional)

  • Hipogamaglobulinemia sem infecção 

    • Para pacientes no alvo terapêutico com rituximabe, recomenda-se a continuação de rituximabe em relação à troca por outro DMARD (recomendação condicional). 

  • Infecção grave

    • Para pacientes que precisem associar outro DMARD e tenham tido uma infecção grave nos últimos 12 meses, recomenda-se preferir um DMARD sintético em relação a um biológico ou alvo-específico (recomendação condicional). 

  • Pneumonia por micobactéria não-tuberculose: 

Recomenda-se abatacepte em relação a outros biológicos/terapia alvo-específico para pacientes com moderada a alta atividade de doença em uso de DMARD sintético (recomendação condicional).