Como Eu Trato Artrite Reumatoide Com Base nas Recomendações EULAR 2019
16 de outubro de 2024
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As recomendações da Liga Europeia contra o Reumatismo (EULAR) são amplamente reconhecidas como um dos documentos médicos mais respeitados na reumatologia, estabelecendo o padrão-ouro para o manejo da artrite reumatoide desde 2010.
A última atualização sobre artrite reumatoide ocorreu em 2016, motivada pela emergência de novas drogas, novos dados de segurança a longo prazo, novos estudos comparativos e novas estratégias de tratamento.
O Oxford Centre for Evidence-Based Medicine foi utilizado para classificar a qualidade das evidências, que foram hierarquizadas em cinco níveis: 1a (meta-análises de ensaios clínicos randomizados), 1b (um único ensaio clínico randomizado), 2a (revisões sistemáticas de estudos de coorte), 2b (estudos de coorte individuais ou ensaios controlados não randomizados) e 3a/3b (estudos de caso-controle). Também indicaremos se a recomendação foi alterada ou inalterada em relação à diretriz de 2016.
Terapia com medicamento modificador do curso da doença (MMCD): deve ser iniciada assim que o diagnóstico de artrite reumatoide for confirmado (nível de evidência 1a, inalterada).
Objetivo do tratamento: deve visar à obtenção de remissão ou baixa atividade de doença sustentada (nível de evidência 1a, inalterada).
Monitoramento: deve ser frequente na presença de atividade da doença (a cada 1-3 meses). Se não houver melhora após 3 meses de tratamento, ou se não for atingida a remissão/baixa atividade em 6 meses, o tratamento deverá ser ajustado (nível de evidência 2b, inalterada).
Uso de metotrexato: deve fazer parte da primeira estratégia de tratamento (nível de evidência 1a, inalterada).
Alternativas ao metotrexato: em pacientes com contraindicação ou intolerância precoce ao metotrexato, a leflunomida e a sulfassalazina devem ser consideradas como parte da primeira estratégia de tratamento (nível de evidência 1a, inalterada).
Uso de corticoides: o uso de corticoides sistêmicos a curto prazo, em diferentes doses e vias de administração, deve ser considerado ao iniciar ou substituir MMCDs. A redução da dose até a suspensão deve ser feita o mais rapidamente possível, conforme permitido pela condição clínica do paciente (nível de evidência 1a, inalterada).
Falha no primeiro MMCD: caso não se atinja remissão/baixa atividade com o primeiro MMCD, deve-se considerar outro MMCD, na ausência de preditores de mau prognóstico (nível de evidência 5, inalterada).
Os preditores de mau prognóstico citados são: falha a 2 MMCDs, erosões ósseas precoces, fator reumatoide e anti-CCP positivos (particularmente em altos títulos), múltiplas articulações edemaciadas, PCR/VHS elevados e atividade de doença moderada/alta persistente apesar do uso de MMCDs.
Adição de MMCDbio/MMCsae: caso não se atinja remissão/baixa atividade com o primeiro MMCD sintético, deve-se adicionar um MMCD biológico (MMCDbio) ou um MMCD sintético de alvo específico (MMCsae), na presença de preditores de mau prognóstico (nível de evidência 1a, alterada).
As mudanças em relação a 2016 incluem a equiparação do MMCsae ao MMCDbio nesta recomendação e a substituição da palavra "considerado" por "adicionado", reforçando o apoio a essa conduta.
Combinação de MMCDs com MMCDbio/MMCsae: MMCDbio e MMCsae devem ser combinados com MMCDs. Em pacientes que não podem utilizar MMCDs, a monoterapia com inibidores da via da IL-6 ou MMCsae pode apresentar vantagens em comparação com a monoterapia com outros MMCDbio (nível de evidência 1a, inalterada).
Substituição de MMCDbio/MMCsae: em caso de falha a um MMCDbio ou MMCsae, deve-se considerar o uso de outro MMCDbio ou MMCsae. Se um inibidor de TNF (iTNF) falhar, pode-se utilizar uma droga com outro mecanismo de ação ou um segundo iTNF (nível de evidência 1a, alterada).
A alteração nesta recomendação consistiu na troca da ordem entre "droga com outro mecanismo de ação" e "iTNF", com base em estudos que sugerem superioridade na troca de mecanismo de ação em detrimento da tentativa de um segundo iTNF.
Redução de dose em remissão prolongada: se um paciente estiver em remissão prolongada e não estiver utilizando corticoides sistêmicos, a redução da dose até a suspensão do MMCDbio/MMCsae pode ser considerada, especialmente se houver tratamento concomitante com MMCDs (nível de evidência 1b, alterada).
A inclusão do MMCsae nesta recomendação é a principal alteração. A instituição ressalta que não há uma definição universalmente aceita de "remissão prolongada", mas muitos estudos utilizam o período de 6 meses como referência.
Foi discutida a estratégia de redução de dose versus suspensão da droga e, embora 80% dos pacientes que reativam a doença durante a suspensão do medicamento obtenham remissão novamente após retomada, a recomendação mantém a redução de dose até a suspensão como meta.
Consideração de suspensão do MMCDs: se um paciente estiver em remissão prolongada, a redução da dose até a suspensão do MMCDs deve ser considerada (nível de evidência 1a, inalterada).
Autor do conteúdo
Marcos Jacinto
Referências
Públicação Oficial
https://app.doctodoc.com.br/conteudos/como-eu-trato-artrite-reumatoide-com-base-nas-recomendacoes-eular-2019
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