Racional:

• Com o surgimento de novas evidências e opções terapêuticas nos últimos anos, fez-se necessária a atualização das recomendações da Sociedade Brasileira de Reumatologia de 2015 para o diagnóstico e o tratamento da Artrite Reumatoide (AR).  

• Foi realizada uma revisão sistemática da literatura com base em 10 perguntas clínicas, que, por consenso, originaram 11 recomendações, considerando a qualidade das evidências e o equilíbrio entre benefícios e riscos. A qualidade da evidência foi estabelecida de acordo com o sistema GRADE. Para que cada recomendação fosse aceita, era necessário que pelo menos 70% dos especialistas concordassem.

Recomendações:

Princípios gerais do tratamento da AR

• Equipe Multidisciplinar:
  O tratamento da AR deve envolver uma equipe multidisciplinar coordenada por um reumatologista.

• Aconselhamento e Controle:
  O tratamento deve incluir aconselhamento sobre hábitos de vida, controle de comorbidades e atualização vacinal periódica.

• Decisões Compartilhadas:
  As decisões terapêuticas devem ser compartilhadas entre o médico e o paciente.

• Alvo Terapêutico:
  O objetivo deve ser alcançar remissão sustentada. Quando isso não for possível, deve-se buscar uma baixa atividade de doença.

Início do Tratamento com DMARDs Sintéticos

• Primeira Linha de Tratamento:
  Um DMARD sintético deve ser iniciado assim que o diagnóstico de AR for concluído – Metotrexato (MTX) é a primeira escolha, devido à sua eficácia, segurança, possibilidade de individualização da dose e via de administração, além do baixo custo relativo.

• Combinações de DMARDs:
  A combinação de 2 ou mais DMARDs convencionais, incluindo MTX, pode ser adotada como primeira linha de tratamento. Opções incluem:

  • Terapia tripla com MTX + sulfassalazina + hidroxicloroquina.

  • Associação de MTX + leflunomida.

• Monoterapia com Hidroxicloroquina:
  Hidroxicloroquina pode ser usada em monoterapia em casos de artrite indiferenciada ou doença com baixo potencial de erosões radiográficas.

• Estratégias após Falha de MTX:

  • Combinação de MTX com leflunomida.

  • Terapia tripla com MTX + sulfassalazina + hidroxicloroquina.

  • Substituição do MTX por outro DMARD sintético (leflunomida 20 mg/dia ou sulfassalazina até 3 g/dia) em monoterapia.

Tratamento com DMARDs Biológicos e Alvo-Específicos

• Início de DMARD Biológico:
  Após a falha de 2 esquemas com DMARD sintético, pode-se iniciar um DMARD biológico (preferencialmente) ou um DMARD alvo-específico, ambos combinados a um DMARD sintético. Devido à falta de dados sobre a segurança a longo prazo dos DMARDs alvo-específicos, recomenda-se inicialmente um DMARD biológico.

• Escolha de DMARD Biológico:
  Os diferentes DMARDs biológicos em combinação com MTX têm eficácia similar. A escolha deve se basear em peculiaridades de cada droga, como segurança e custo.

• Combinação com MTX:
  A combinação de um DMARD biológico com MTX é preferível ao uso do biológico em monoterapia, pois o DMARD sintético pode reduzir a formação de anticorpos contra o biológico, evitando falhas secundárias.

• Mudança de Biológico:
  Em caso de falha com um DMARD biológico, pode-se iniciar outro biológico, seja da mesma classe ou com um mecanismo de ação diferente.

• Uso de Tofacitinibe:
  Tofacitinibe pode ser utilizado após a falha de um DMARD biológico.

Uso de Corticoides e AINEs

• Corticoides:
  Corticoides podem ser usados em casos de doença ativa, em baixas doses e pelo menor tempo possível (máximo de 10 mg/dia de prednisona ou equivalente). Corticoides intra-articulares são uma opção para controle sintomático em casos de artrite mono/oligoarticular.

• AINEs:
  AINEs podem ser úteis no início da doença, até que o DMARD sintético faça efeito, ou em casos de exacerbação da artrite.

Outras informações relevantes:

• Redução de Doses:
  Redução ou espaçamento das doses do DMARD biológico podem ser considerados se a doença estiver em remissão sustentada por pelo menos 6 meses. Não se recomenda redução/espaçamento para pacientes com AR de início recente e baixa atividade de doença.

• Uso de Biossimilares:
  A Sociedade Brasileira de Reumatologia reconhece a alta similaridade dos biossimilares com os biológicos originais em termos de estrutura molecular, eficácia, segurança e imunogenicidade. No entanto, a biossimilaridade não deve ser interpretada como evidência de intercambiabilidade, e os biológicos originais não devem ser automaticamente substituídos por seus similares sem o consentimento do prescritor e do paciente.

Figura: Algoritmo terapêutico do tratamento farmacológico da AR sugerido pelas recomendações da Sociedade Brasileira de Reumatologia (2017).