Racional: 

• O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT), com abrangência nacional, serve como um guia para as Secretarias de Saúde estaduais, do Distrito Federal e municipais, na gestão do acesso aos cuidados de saúde, na autorização, registro e compensação financeira dos procedimentos envolvidos. 

• O PCDT focado na Artrite Reumatoide (AR) tem como propósito a definição dos critérios para diagnóstico e terapia da condição, e adota o método GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development And Evaluation) para a estratificação da força das evidências encontradas na literatura, divididas em quatro níveis: muito baixo, baixo, moderado e alto.

• Na prática médica, o tratamento visando, principalmente, à remissão ou baixa atividade da doença em pacientes com AR de início recente (menos de 6 meses de sintomas) tem melhorado significativamente os desfechos clínicos.

Recomendações:

1) Em relação à avaliação de atividade de doença.

• A avaliação da atividade deve ser feita, preferencialmente, em todas as consultas.

• A atividade da doença é categorizada em alta, moderada, baixa e remissão. O alvo do tratamento é alcançar uma atividade baixa ou, idealmente, a remissão da doença. 

• Para a classificação da atividade da doença, são utilizados diferentes instrumentos, como SDAI (Simplified Disease Activity Index), CDAI (Clinical Disease Activity Index) e DAS 28 (Disease Activity Score 28), a escolha do qual depende do profissional de saúde, mas mantendo a consistência para cada paciente para permitir a comparação de resultados.

2) Em relação ao tratamento não-medicamentoso.

• Os pacientes devem ser orientados a adotar melhores práticas de vida, como cessar o tabagismo, moderar o consumo de álcool, reduzir o peso e engajar-se em atividades físicas.

• Exercícios contra resistência são seguros e eficazes na AR, melhorando a força muscular e o tempo de deslocamento.

• Tratar e monitorar as comorbidades (hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, dislipidemia e osteoporose) são medidas essenciais.

• A atualização da vacinação é recomendada, assim como o uso de contraceptivos para pacientes em idade reprodutiva que estejam considerando medicamentos modificadores da progressão da doença, como metotrexato e leflunomida.

3) Em relação ao tratamento sintomático.

• Glicocorticoides ou anti-inflamatórios não esteroidais (AINES), como ibuprofeno e naproxeno, podem ser empregados em qualquer etapa do tratamento da AR para controle dos sintomas, com a orientação de usar a menor dose possível pelo menor tempo necessário.

• Os AINE incluídos neste Protocolo são o ibuprofeno e naproxeno.

• Prednisona ou prednisolona são recomendados em baixas doses (≤ 10 mg/dia) por curtos períodos (< 3 meses) como “ponte” para o início do efeito do(s) MMCDs durante o tratamento.

• Evitar glicocorticoides em altas doses, exceto em manifestações extra-articulares que trazem risco à vida ou perda de função orgânica (por exemplo: vasculite, neurite, pneumonite).

4) Em relação à primeira etapa do tratamento medicamentoso.

• A primeira etapa envolve o uso de MMCDs sintéticos: metotrexato, leflunomida, sulfassalazina, cloroquina e hidroxicloroquina.

• A primeira escolha terapêutica é o metotrexato (MTX) em monoterapia. Posologia do MTX VO ou IM 7,5–25 mg, 1x/semana.

• Para mitigar os riscos de toxicidade do MTX, é indicado o uso concomitante de ácido fólico, recomendado na dose de 5 mg, semanalmente, 36 horas após o tratamento com MTX.

• Na impossibilidade de uso do MTX por toxicidade, deve-se usar, preferencialmente em monoterapia, a leflunomida (LEF) ou sulfassalazina (SSZ).

• A terapia isolada com hidroxicloroquina (HCQ)/cloroquina é considerada pouco efetiva.

• Considera-se falha terapêutica quando há persistência da atividade da doença após três meses de tratamento otimizado (dose máxima tolerada e adesão adequada). passa-se para troca simples de MMCDs ou a terapia com a combinação dupla ou tripla de MMCDs.

• Em caso de falha de MMCDs em monoterapia passa-se para terapia com a combinação dupla ou tripla de MMCDs.

• Sulfassalazina VO 500 mg, 1-3 g/dia.

• Leflunomida VO 20 mg, 1x/dia.

• Falha na terapia combinada: prosseguir para segunda etapa de tratamento.

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