Racional

• Com o notável progresso das opções terapêuticas para artrite psoriásica (APs) nos últimos anos, fez-se necessária a atualização das recomendações de tratamento do EULAR de 2019, para a inclusão de novas evidências e medicações.

• Estas recomendações abordam terapias medicamentosas não-tópicas, com foco nas manifestações musculoesqueléticas da APs.

• Foi realizada uma abordagem baseada em dados e na opinião de especialistas, levando-se em conta a qualidade das evidências, o equilíbrio entre benefícios e riscos, os valores e preferências dos pacientes e a utilização de recursos. Cada recomendação é classificada conforme o sistema Oxford: grau A (forte, baseado em evidências de alta qualidade), grau B (forte, baseado em evidências de qualidade moderada a alta), grau C (fraco, baseado em evidências de qualidade inferior) e grau D (fraco, baseado em evidências de qualidade muito baixa ou na opinião de especialistas). 

Recomendações

• O tratamento deve ter como alvo a remissão ou, alternativamente, baixa atividade de doença, de acordo com uma avaliação regular do grau de atividade de doença e de ajustes terapêuticos (treat-to-target). Recomendação Forte

• AINEs podem ser usados como tratamento sintomático, bem como infiltração de glicocorticoide. Glicocorticoides sistêmicos não são recomendados, apesar dos especialistas reconhecerem seu benefício em alguns casos selecionados, especialmente na forma poliarticular ou como ponte terapêutica. Em relação aos AINEs, considera-se que apenas pacientes com a forma axial ou predominantemente entesítica podem se beneficiar do seu uso em monoterapia. Entretanto, assim como na espondiloartrite axial, a persistência dos sintomas após 4 semanas deve ser considerada como falha aos AINEs. Recomendação Forte

• Em pacientes com poliartrite ou mono/oligoartrite com fatores de pior prognóstico, recomenda-se o início precoce de um DMARD sintético. Não há recomendação específica para dactilite – pacientes com dactilite isolada devem ser tratados como pacientes com oligoartrite. O metotrexato é preferível para pacientes com envolvimento cutâneo clinicamente relevante. Recomendação Forte

• Em pacientes com artrite periférica e resposta inadequada a pelo menos um DMARD sintético, recomenda-se o início de terapia com DMARD biológico. Quando o envolvimento articular for limitado e sem fatores de prognóstico, considera-se razoável tentar um segundo DMARD sintético antes do biológico. Apesar de sua eficácia na artrite psoriásica, o painel decidiu não indicar inibidores da JAK como alternativas junto com o biológico, considerando o perfil de segurança, as frequentes comorbidades dos pacientes com APs, custos e experiência de longo prazo dos biológicos. Recomendação Forte

• Para o domínio articular, não há superioridade entre os biológicos atualmente disponíveis, com exceção do análogo do CTLA4 (abatacepte), que não é considerado uma boa opção devido ao seu efeito limitado em ensaios clínicos. Recomendação Forte

• Em pacientes com artrite periférica e resposta inadequada a pelo menos um DMARD biológico, ou quando há contraindicação ao DMARD biológico, inibidores da JAK podem ser considerados. Recomendação Forte

• Para pacientes com doença leve e resposta inadequada a pelo menos um DMARD sintético, que não podem usar biológico ou inibidores da JAK, um inibidor da fosfodiesterase 4 (PDE4) pode ser considerado. Define-se como doença leve as formas oligoarticulares ou entesíticas sem fatores de pior prognóstico e envolvimento cutâneo limitado. Não há dados da eficácia dos inibidores da PDE4 em evitar progressão radiográfica, de forma que o termo “DMARD” pode não se aplicar a esta classe de medicações. Recomendação Forte

• Para pacientes com entesite inequívoca refratária a AINEs ou infiltração com glicocorticoide, recomenda-se considerar terapia com DMARD biológico, sem preferência por mecanismo de ação específico. Recomendação Forte

• Para pacientes com doença axial e resposta insuficiente a AINEs, recomenda-se o tratamento com anti-IL17A (como primeira escolha, por maior nível de evidência), anti-TNF, anti-IL17A/F ou inibidor da JAK. DMARDs sintéticos não são recomendados para doença axial, assim como inibidores da IL-23 e 12/23. Recomendação Forte

• A escolha do biológico deve levar em consideração manifestações não musculoesqueléticas da APs: para psoríase cutânea, preferir inibidores da IL-17A, IL-17A/F, IL-23 ou IL-12/23; para uveíte, preferir um anti-TNF monoclonal; para doença inflamatória intestinal, preferir um anti-TNF monoclonal, anti-IL23 ou anti-IL12/23. Para esta decisão, recomenda-se considerar primeiramente o subtipo da APs e, posteriormente, as manifestações extra-articulares associadas. Recomendação Forte

• Para pacientes com resposta inadequada ou intolerância a um biológico ou inibidor de JAK, recomenda-se trocar para outro biológico ou inibidor de JAK. Embora a associação esteja sendo estudada, ela não é recomendada atualmente. Recomendação Fraca

• Em pacientes com remissão sustentada, a redução de DMARDs pode ser considerada. A redução da dose deve ser feita gradualmente, ao invés da suspensão abrupta do tratamento. Recomendação Forte

Medicaçacões 

• DMARDs Sintéticos:

  • Metotrexato: 7,5-25 mg por semana, via oral ou intramuscular.

  • Leflunomida: 20 mg por dia, via oral.

  • Sulfassalazina: 2-3 g por dia, via oral, divididos em duas doses.

• DMARDs Biológicos:

  • Anti-TNF:

    • Adalimumabe: 40 mg a cada duas semanas, via subcutânea.

    • Certolizumabe pegol: 400 mg nas semanas 0, 2 e 4, seguido por 200 mg a cada duas semanas ou 400 mg a cada quatro semanas, via subcutânea.

    • Etanercepte: 50 mg uma vez por semana, via subcutânea.

    • Infliximabe: 5 mg/kg nas semanas 0, 2 e 6, seguido por 5 mg/kg a cada oito semanas, via intravenosa.

    • Golimumabe: 50 mg uma vez por mês, via subcutânea.

  • Anti-IL 12/23:

    • Ustequinumabe: Dose inicial de 45 mg (ou 90 mg para pacientes acima de 100 kg) nas semanas 0 e 4, seguido por 45 mg (ou 90 mg) a cada 12 semanas, via subcutânea.

  • Anti-IL 17A:

    • Ixequizumabe: 160 mg (duas injeções de 80 mg) na semana 0, seguido por 80 mg a cada quatro semanas, via subcutânea.

    • Secuquinumabe: 150 mg ou 300 mg nas semanas 0, 1, 2, 3 e 4, seguido por 150 mg ou 300 mg a cada quatro semanas, via subcutânea.

  • Anti-IL 17 A/F:

    • Bimequizumabe: 320 mg nas semanas 0, 4, 8 e 12, seguido por 320 mg a cada oito semanas, via subcutânea.

  • Anti-IL 23-p19:

    • Guselcumabe: 100 mg nas semanas 0 e 4, seguido por 100 mg a cada oito semanas, via subcutânea.

    • Risanquizumabe: 150 mg nas semanas 0 e 4, seguido por 150 mg a cada 12 semanas, via subcutânea.

  • Análogo do CTLA4:

    • Abatacepte: 125 mg uma vez por semana, via subcutânea, ou 500 mg (pacientes <60 kg), 750 mg (60-100 kg), 1000 mg (>100 kg) nas semanas 0, 2 e 4, seguido por 500 mg, 750 mg ou 1000 mg a cada quatro semanas, via intravenosa.

• DMARDs Alvo-Específicos:

  • Inibidor da Fosfodiesterase-4:

    • Apremilaste: 30 mg duas vezes por dia, via oral.

  • Inibidores da JAK:

    • Tofacitinibe: 5 mg duas vezes por dia, via oral.

    • Upadacitinibe: 15 mg uma vez por dia, via oral.