Residente Colaborador:

Lucille Carstens

Racional:

• Prolactinomas são os adenomas hipofisários mais comuns, correspondendo a cerca de 50% dos casos. Afetam principalmente mulheres entre 25 e 44 anos, sendo mais frequentes 5 a 10 vezes em relação aos homens. Microprolactinomas (< 10 mm) são mais comuns e têm menor risco de crescimento significativo a longo prazo. Já os macroprolactinomas (≥ 10 mm) têm um prognóstico clínico diferente, especialmente em homens, necessitando de monitoramento mais rigoroso.

• Atualizações recentes sobre prolactinomas foram incluídas nas diretrizes da Pituitary Society (2023), que visam melhorar o diagnóstico e tratamento baseados em novas evidências, como o impacto dos agonistas dopaminérgicos e a evolução da cirurgia. Neste texto abordaremos o tratamento de adenomas hipofisários secretores de prolactina.

• As recomendações são baseadas em evidências classificadas como muito baixas (opinião de especialistas ou pequenos estudos não controlados), baixas (séries de estudos pequenos não controlados), moderadas (grandes estudos não controlados ou metanálises) e altas (estudos controlados ou grandes séries com seguimento adequado). Recomendações fracas se baseiam em evidências de qualidade baixa ou muito baixa, enquanto fortes se baseiam em evidências moderadas ou altas.

Recomendações:

Terapia Medicamentosa

A terapia com agonistas da dopamina é altamente eficaz na redução dos níveis séricos de prolactina, na melhora das consequências clínicas da hiperprolactinemia e na redução do tamanho do adenoma. Há necessidade de tratamento prolongado. 

• Cabergolina é a primeira escolha para o tratamento de prolactinomas devido à sua eficácia e boa tolerância.

  • Dose inicial: 0,25 mg a 0,5 mg, 1 a 2 vezes por semana.

  • Dose ajustada: 0,5 mg até 3,5 mg/semana (1 a 2 vezes por semana), conforme o protocolo atualizado (Statement 2023).

  • Se a prolactina não normalizar, aumentar a dose mensalmente até o máximo de 3,5 mg/semana. O limite aprovado pela FDA é de 2 mg/semana, mas doses até 3,5 mg/semana são indicadas em casos mais resistentes.

• Bromocriptina é uma alternativa, com doses ajustáveis.

  • Dose inicial: 0,625 mg a 1,25 mg por dia.

  • Ajuste semanal da dose: Aumentar em 1,25 mg/semana.

  • Se a prolactina não normalizar, a dose pode ser aumentada até 2,5 mg a 15 mg/dia.

Objetivos do Tratamento:

• Reduzir os níveis séricos de prolactina.

• Diminuir o tamanho do tumor.

• Restaurar a função gonadal.

Tempo de Tratamento:

• O tempo mínimo de tratamento recomendado é de 1 ano.

Cuidados durante o Tratamento:

• Acompanhar a densidade mineral óssea (DMO) para prevenir osteoporose, especialmente em pacientes com hipogonadismo prolongado.

• Avaliar o hipogonadismo e a função gonadal regularmente.

• Realizar ecocardiograma (ECOTT) a cada 2-3 anos em pacientes com dose de cabergolina superior a 2 mg/semana.

Eventos Adversos dos Medicamentos

• Os pacientes devem ser informados sobre os efeitos adversos frequentes e leves da cabergolina, como:

  • Sintomas gastrointestinais, tontura e fadiga. Esses efeitos geralmente melhoram com o tempo, mas podem ser contínuos e, em alguns casos, incapacitantes.

• Efeitos adversos neuropsiquiátricos podem ocorrer com o uso de agonistas dopaminérgicos, como:

  • Compras compulsivas, jogo patológico, agressividade, alterações de humor e hipersexualidade, especialmente em homens. Esses efeitos, embora raros, podem exigir ajuste de dose ou suspensão do tratamento.

• Existe um risco raro de alterações nas válvulas cardíacas com o uso prolongado de cabergolina em doses altas. É recomendado realizar ecocardiogramas de rastreamento, com frequência variável dependendo do país.

• Rinorreia de líquido cefalorraquidiano (LCR) pode ocorrer em pacientes com macroprolactinoma invasivo que foi reduzido de tamanho pela terapia. Se suspeitado, deve-se medir β2-transferrina no fluido nasal para confirmação e proceder ao reparo cirúrgico, se necessário.

• A apoplexia tumoral induzida pela terapia com agonistas dopaminérgicos pode causar alterações visuais graves, exigindo, nesses casos, cirurgia de emergência.

Retirada do Tratamento Clínico

• Cerca de 20% dos pacientes podem permanecer em remissão após a interrupção da cabergolina. A interrupção deve ser avaliada com base em preditores favoráveis, como:

  • Doses de manutenção baixas, tratamento com duração superior a 2 anos e redução substancial no tamanho do adenoma.

• Pacientes que interrompem o tratamento com sucesso devem ser monitorados ao longo da vida, com avaliação anual dos níveis de prolactina. Caso haja recorrência, o tratamento pode ser retomado.

• Em caso de recorrência da hiperprolactinemia, um novo ciclo de tratamento com agonistas dopaminérgicos costuma ser eficaz.

Radioterapia

• A radioterapia é indicada para pacientes que não respondem adequadamente aos agonistas da dopamina ou que possuem resíduo tumoral não ressecável após a cirurgia.

• A técnica estereotáxica é preferida por sua eficácia e segurança, embora a resposta possa demorar vários anos.

• Pacientes devem ser acompanhados de forma contínua, com monitoramento ao longo da vida para detectar efeitos adversos tardios, como hipopituitarismo, neuropatia óptica, ou tumores cerebrais secundários.

Cirurgia 

• A ressecção cirúrgica de microprolactinomas e macroprolactinomas bem circunscritos (grau 0 e 1 de Knosp) por um neurocirurgião experiente oferece uma alta chance de cura, é custo-efetiva e evita o tratamento prolongado com agonistas da dopamina. A cirurgia por um neurocirurgião especialista em hipófise deve ser discutida junto com o tratamento com agonistas da dopamina como uma opção de primeira linha nesse grupo de pacientes. 

• A cirurgia pode ser recomendada para prolactinomas, ao invés do tratamento clínico, em pacientes com perda visual progressiva rápida devido ao efeito de massa selar ou apoplexia ou pacientes com intolerância ou resistência à terapia prolongada com agonistas da dopamina (recomendação fraca). 

• A idade jovem em mulheres pode favorecer a escolha do tratamento cirúrgico para evitar a necessidade de terapia com agonistas da dopamina por várias décadas (recomendação fraca). 

A cirurgia de redução de massa de um macroprolactinoma pode ser uma alternativa à terapia com agonistas da dopamina em pacientes que desejam engravidar, pois evita o aumento da massa (recomendação fraca).