Racional 

• A acromegalia é caracterizada pelo excesso de hormônio do crescimento (GH), geralmente produzido por um adenoma hipofisário, e pode afetar negativamente a qualidade de vida, além de aumentar a mortalidade caso não seja diagnosticada precocemente e tratada adequadamente. 

• A diretriz foi elaborada com base nas recomendações discutidas na 14ª Acromegaly Consensus Conference, realizada em 2022, em Stresa, na Itália, com o objetivo de fornecer informações baseadas em evidências sobre o diagnóstico e tratamento da acromegalia. Esta diretriz é uma atualização da publicação original de 2000. Neste texto, abordaremos as recomendações mais relevantes para o tratamento da acromegalia.

• O método adotado utilizou dois graus de recomendação: recomendação forte (baseada em nível de evidência moderado ou alto) e recomendação discricionária (baseada em nível de evidência baixo ou muito baixo). Além disso, a qualidade das evidências encontradas na literatura foi estratificada em quatro níveis: alto, moderado, baixo e muito baixo. 

Recomendações 

Centro Especializado

• Considerar encaminhamento para um centro multidisciplinar especializado em hipófise para pacientes com achados bioquímicos, patológicos ou de imagem duvidosos no diagnóstico, e também para pacientes que não respondem adequadamente ao tratamento padrão.

Critérios para Remissão

• O termo remissão indica que doença ativa não pode ser detectada, mesmo que ainda presente, e foi considerado o termo mais adequado para avaliação bioquímica  do tratamento da acromegalia. - Recomendação forte 

• Apesar da remissão bioquímica ser o desfecho primário para avaliação do resultado do tratamento, não é o único objetivo do tratamento da acromegalia, sendo necessário interpretar os achados bioquímicos levando em consideração o contexto clínico e sinais e sintomas de acromegalia. - Recomendação forte

• Manter o nível de IGF-1 entre a metade e o limite superior da normalidade para a idade em pacientes com controle clínico, evitando a deficiência de GH. - Nível de evidência alto 

Remissão Pós-Operatória

• Dosar o IGF-1 após 12 semanas de cirurgia para definir a remissão bioquímica pós-operatória. - Recomendação forte

• A dosagem de GH randômico nos dias 1-14 em comparação com o GH pré-operatório pode informar o grau de remoção do adenoma e predizer remissão a longo prazo. - Recomendação discricionária

• Considerar que o TOTG (teste de tolerância oral à glicose) pode fornecer valor preditivo adicional. - Recomendação discricionária

• Em pacientes tratados com ligante do receptor de somatostatina (LRS) no período pré-operatório, repetir a avaliação após 3 a 6 meses para confirmar a remissão, já que as medicações podem ter efeitos persistentes. - Recomendação discricionária, nível de evidência moderado 

Remissão com Tratamento Medicamentoso

• Em pacientes tratados com ligante do receptor de somatostatina injetável, dosar IGF-1 na última semana antes da próxima injeção para determinar a necessidade de ajuste da dose ou considerar tratamento alternativo quando a normalização não é alcançada. - Recomendação forte

• Em pacientes tratados com ligante do receptor de somatostatina oral, dosar IGF-1 após 2 semanas de tratamento para determinar a necessidade de ajuste de dose. - Recomendação forte 

• O momento da dosagem de IGF-1 não é crítico para pacientes tratados com cabergolina com dose maior do que uma vez por semana; para doses semanais, o momento da dosagem não foi investigado de forma sistemática. - Nível de evidência muito baixo 

• Para todos os agentes medicamentosos, a dosagem de GH randômico provavelmente não vai fornecer informações adicionais, mas pode ser considerada para pacientes sintomáticos com níveis de IGF-1 próximos do limite superior da normalidade. - Recomendação discricionária

• Para pacientes tratados com medicações que tem como alvo o receptor de GH ou o receptor de estrógeno, avaliar a eficácia baseada exclusivamente na normalização do IGF-1, e não realizar dosagem de GH. - Recomendação forte 

Seguimento 

• Durante o seguimento, considerar avaliações bioquímicas de efetividade do tratamento, exames de imagem para avaliação de massa recorrente/residual, e avaliação de sinais e sintomas clínicos de acromegalia e suas complicações e comorbidades. - Recomendação forte 

• No primeiro ano pós-operatório, dosar o IGF-1 a cada 3 a 6 meses para confirmar a remissão, e após a cada 6 a 12 meses para monitorizar recorrência. - Recomendação forte

• No primeiro ano pós-operatório, considerar o TOTG na avaliação de pacientes com IGF-1 limítrofe e sinais clínicos de atividade de doença. - Recomendação discricionária

• Para pacientes que não alcançaram a remissão pós-operatória e que estão em tratamento adjuvante com ligante do receptor da somatostatina, dosar o IGF-1 três meses após o início ou ajuste da dose para LRS injetáveis e 2 a 4 semanas após início ou ajuste da dose para LRS oral para determinar a dose ideal. Após atingir controle bioquímico, dosar IGF-1 a cada 6 a 12 meses. - Recomendação forte

• Considerar que a dosagem randômica de GH pode ser útil em casos selecionados, quando o comportamento do adenoma é uma preocupação. - Recomendação discricionária

• Como o pegvisomanto e a cabergolina possuem uma meia-vida menor do que os LRS injetáveis, avaliar o IGF-1 a cada 1 a 3 meses após início ou ajuste da dose para estabelecer o melhor regime, e após a cada 6 a 12 meses. Nesses casos, a dosagem de GH não deve ser realizada. - Recomendação forte

• Em pacientes recebendo tratamento medicamentoso como ponte até o efeito do tratamento com radioterapia, dosar o IGF-1 em intervalos apropriados de acordo com a classe medicamentosa utilizada. - Recomendação forte

• Quando houver declínio sustentado do IGF-1 para o alvo terapêutico, interromper o tratamento pelo menos uma vez ao ano para avaliação de remissão induzida por radioterapia. - Recomendação discricionária

• Idealmente, usar o mesmo ensaio de IGF-1 durante o seguimento em todos os pacientes. Interpretar elevações novas ou persistentes de IGF-1 no contexto clínico e individual, considerando fatores que podem afetar os resultados, como gestação, uso de estrógeno, fome e mudanças metabólicas. - Recomendação forte

• Solicitar RM de hipófise 3 a 6 meses após a cirurgia e utilizar como base para avaliações subsequentes. - Recomendação forte

• Após, solicitar RM de hipófise em caso de sinais bioquímicos ou clínicos de progressão da doença, ou quando uma mudança de modalidade terapêutica é considerada (como antes de uma segunda cirurgia ou radioterapia). - Recomendação forte

• Utilizar uma abordagem individual em relação a solicitação de RM em pacientes tratados com pegvisomanto com base na bula de cada país, assim como para aqueles pacientes com síndromes genéticas ou exames de imagem prévios sugestivos de doença agressiva. - Recomendação discricionária

• Identificar durante o seguimento os pacientes com maior probabilidade de resposta favorável a terapias medicamentosas de segunda e terceira linha, caso necessárias.

  • Entre os pacientes que não respondem ao octreotide/lanreotide, aqueles com hiperintensidade em T2 têm maior chance de responder a pasireotide. Além disso, pacientes com menor expressão de receptor SST2 e maior expressão de receptor SST5 apresentam maior probabilidade de redução do adenoma com o uso de pasireotide. 

  • Adenomas que se estendem até o terceiro ventrículo têm menor chance de resposta tanto ao pasireotide quanto ao pegvisomanto.

• Identificar durante o seguimento os pacientes que podem se beneficiar de opções de tratamento com melhor perfil de segurança ou regime de dose mais conveniente. 

  • O pegvisomanto pode melhorar desfechos metabólicos e é indicado para pacientes com hiperglicemia relacionada a LRS. Já o pasireotide pode ter um efeito mais significativo na redução tumoral em comparação com octreotida e lanreotida. 

Escores Clínicos

• Os escores SAGIT e ACRODAT podem ser úteis na prática clínica para identificar mudanças na gravidade da doença e progressão ao longo do tempo. 

Comorbidades

• Avaliar e tratar comorbidades relacionadas à acromegalia. A necessidade de avaliação de comorbidades comuns, como hipopituitarismo, apneia obstrutiva do sono e fraturas vertebrais, depende de sintomas clínicos e comportamento do adenoma. - Recomendação forte

• Apesar do risco maior de câncer de cólon, não houve consenso sobre a indicação de colonoscopia de rotina em todos os pacientes com acromegalia, independentemente da idade. Para as outras neoplasias com frequência aumentada em acromegalia, incluindo câncer de tireoide, realizar o rastreio de acordo com as diretrizes nacionais/regionais para a população geral.