Racional:

• A síndrome de liberação de citocinas (CRS) e a sepse compartilham uma sobreposição clínica considerável, apresentando manifestações como febre, hipotensão, choque vasodilatador e falência de múltiplos órgãos.

• A CRS é frequentemente desencadeada por terapias como células CAR-T, inibidores de pontos de verificação (CPIs) e infusão de células-tronco hematopoiéticas, especialmente de doadores haploidênticos.

• Este é um tema que carece de guidelines e recomendações formais, o que torna a prática clínica baseada principalmente em revisões de literatura. Este texto foi elaborado com base no estudo de Athale J, publicado na Infectious Disease Clinics of North America em 2022.

Recomendações:

• Distinção entre CRS e Sepse:

  • Diferenciar CRS de sepse é fundamental para iniciar a terapia adequada. Na ausência de uma distinção clara, é essencial tratar ambas as condições simultaneamente.

  • Foco na manutenção da perfusão dos órgãos, oxigenação adequada, suporte hemodinâmico e monitoramento frequente de marcadores inflamatórios.

  • O tratamento de suporte deve incluir a gestão de coagulopatias e o alívio dos sintomas.

• Tratamento:

  • Tocilizumabe e Corticosteroides:

    • Tocilizumabe é um anticorpo monoclonal anti-IL-6 utilizado para mitigar a CRS e está sendo investigado para tratamento de sepse.

    • Corticosteroides, como dexametasona e hidrocortisona, são usados em casos graves de CRS, especialmente na síndrome de ativação de macrófagos (ICANS), devido à sua ação citolítica e anti-inflamatória. Eles são eficazes por atravessar a barreira hematoencefálica.

    • Contudo, corticosteroides devem ser usados com cautela, pois, em pacientes tratados com CAR-T, doses altas ou uso precoce foram associados a uma menor sobrevida global. O papel dos corticosteroides no choque séptico continua controverso, embora estudos sugiram que possam acelerar a recuperação e melhorar a mortalidade.

  • Estratégia de Ressuscitação de Fluidos:

    • Ao contrário da sepse, a CRS exige um uso cauteloso de fluidos para evitar congestão pulmonar.

    • Recomenda-se o uso precoce de vasopressores após um modesto desafio de fluido para minimizar o extravasamento para o terceiro espaço.

  • Terapia Antimicrobiana:

    • A administração precoce de antibióticos em choque séptico melhora a mortalidade.

    • Pacientes com CRS pós-terapia CAR-T apresentam alto risco de infecções, sendo necessário iniciar antibióticos precocemente.

    • A neutropenia após a terapia de condicionamento exige a administração imediata de agentes antibacterianos de amplo espectro.

Dicas Práticas para Diferenciar CRS e Sepse:

• CRS:

  • Causa: comumente associada a terapias oncológicas, como CAR-T e CPIs.

  • Sintomas: febre, hipotensão e hipoxemia ocorrem tipicamente dentro de uma semana após a infusão de CAR-T.

  • Tratamento: evitar excesso de fluidos; usar tocilizumabe e considerar corticosteroides em casos graves.

• Sepse:

  • Causa: infecção é a causa subjacente primária.

  • Sintomas: sinais de infecção bacteriana evidente, com febre, hipotensão e disfunção de múltiplos órgãos.

Tratamento: administração agressiva de fluidos e antibióticos de amplo espectro. Considerar o uso de corticosteroides apenas em choque séptico refratário.