Racional 

• A causa mais comum de hipertireoidismo é a Doença de Graves, uma doença autoimune caracterizada por anticorpos (TRAb) que estimulam o receptor de TSH, levando a produção excessiva e autônoma de hormônio tireoidiano. Após o diagnóstico confirmado de Doença de Graves, as principais opções terapêuticas incluem drogas antitireoidianas (metimazol ou propiltiouracil), radioiodoterapia ou tratamento cirúrgico. 

• A diretriz foi desenvolvida pela ATA (American Thyroid Association) com o propósito de fornecer informações baseadas em evidências para o diagnóstico e manejo de hipertireoidismo e tireotoxicose. Esta diretriz é uma atualização da publicação original de 2011. Neste texto, abordaremos as recomendações mais relevantes para o tratamento do hipertireoidismo causado pela Doença de Graves. 

• O método adotado foi o sistema de classificação GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation Group), que utiliza três graus de recomendação: recomendação forte (benefícios claramente superam os riscos, ou vice-versa), recomendação fraca (benefícios se aproximam dos riscos) e sem recomendação (risco-benefício não pode ser determinado). Além disso, a qualidade das evidências encontradas na literatura foi estratificada em quatro níveis: alto, moderado, baixo e insuficiente. 

Recomendações 

Tratamento da Doença de Graves

• Tratar pacientes com hipertireoidismo por Doença de Graves (DG) com uma das seguintes modalidades: terapia com radioiodo, drogas antitireoidianas (DAT) ou tireoidectomia. - Recomendação forte, nível de evidência moderado 

  • Radioiodoterapia: indicada para mulheres com planejamento de gestação no futuro (> 6 meses após o tratamento), indivíduos com comorbidades que aumentam o risco cirúrgico, cirurgia ou radioterapia cervical prévia, ou para aqueles com contraindicação ou falha ao uso de DAT.

  • Drogas antitireoidianas: indicadas para pacientes com alta probabilidade de remissão (doença leve, bócio pequeno, TRAb negativo ou em baixos títulos), gestação, idosos ou indivíduos com comorbidades que aumentam o risco cirúrgico ou com expectativa de vida limitada, cirurgia ou radioterapia cervical prévia, oftalmopatia moderada a severa em atividade, e para aqueles que necessitam de controle bioquímico mais rápido.

  • Cirurgia: indicada para mulheres com planejamento de gestação no futuro (< 6 meses após o tratamento), bócio grande (≥ 80g) ou com sintomas compressivos, baixa captação de radioiodo, suspeita ou diagnóstico de malignidade tireoidiana (incluindo citologia indeterminada), nódulos de tireoide não funcionantes grandes (> 4 cm), hiperparatireoidismo com indicação cirúrgica concomitante, níveis muito elevados de TRAb ou para pacientes com oftalmopatia de Graves moderada a severa em atividade.

Radioiodoterapia para Doença de Graves

• Considerar o uso de beta-bloqueador após radioiodoterapia em pacientes assintomáticos com risco de complicações (por exemplo, pacientes idosos ou com comorbidades), devido à possibilidade de exacerbação transitória do hipertireoidismo. - Recomendação fraca, nível de evidência baixo

• Considerar tratamento com metimazol antes da radioiodoterapia em pacientes com risco de complicações; o metimazol deve ser descontinuado 2-3 dias antes do radioiodo. - Recomendação fraca, nível de evidência moderado

• Considerar a reintrodução do metimazol 3-7 dias após a administração de radioiodo em pacientes com risco de complicações. - Recomendação fraca, nível de evidência baixo

• Administrar uma dose única suficiente de radioiodo, geralmente entre 10-15 mCi, com o objetivo de evolução para hipotireoidismo. - Recomendação forte, nível de evidência moderado

• Solicitar um teste de gestação 48 horas antes do tratamento com radioiodo em todas as pacientes do sexo feminino em idade fértil e confirmar o resultado negativo antes da terapia. - Recomendação forte, nível de evidência baixo

• Acompanhar a resposta ao tratamento com o radioiodo para Doença de Graves após 1-2 meses, com dosagem de T4L, T3 total e TSH; manter a monitorização bioquímica em intervalos de 4-6 semanas por 6 meses, ou até que o paciente evolua para hipotireioidismo. - Recomendação forte, nível de evidência baixo

• Em caso de hipertireoidismo persistente após 6 meses do radioiodo, realizar novo tratamento com radioiodoterapia; em pacientes com resposta mínima após 3 meses, já considerar terapia adicional. - Recomendação fraca, nível de evidência baixo

Drogas antitireoidianas (DATs)

• Usar metimazol em todos os pacientes como droga de primeira linha para Doença de Graves, exceto no primeiro trimestre da gestação, em caso de tempestade tireoidiana ou reação ao metimazol, quando é preferível o uso de propiltiouracil (PTU). - Recomendação forte, nível de evidência moderado

  • Dose inicial sugerida de metimazol:

  • 5-10 mg, se T4L 1-1,5x o limite superior da normalidade;

  • 10-20 mg, se T4L 1,5-2x o limite superior da normalidade;

  • 30-40 mg, se T4L 2-3x o limite superior da normalidade.

• Informar os pacientes sobre os possíveis efeitos colaterais das DATs e a necessidade de comunicar à equipe médica em caso de rash cutâneo pruriginoso, icterícia, acolia ou colúria, artralgias, dor abdominal, náusea, cansaço, febre ou faringite; fornecer essas informações preferencialmente por escrito e orientar a suspensão imediata da medicação em caso de sintomas sugestivos de agranulocitose ou injúria hepática. - Recomendação forte, nível de evidência baixo

• Solicitar hemograma e perfil hepático (incluindo bilirrubinas e transaminases) basal antes do início da DAT. - Recomendação fraca, nível de evidência baixo

• Solicitar hemograma em todos os pacientes em uso de DAT que apresentem doença febril ou faringite. - Recomendação forte, nível de evidência baixo

• Solicitar provas de função hepática e de dano hepatocelular em pacientes em uso de DAT que apresentem rash cutâneo pruriginoso, icterícia, acolia ou colúria, artralgias, dor ou distensão abdominal, falta de apetite, náusea ou cansaço. - Recomendação forte, nível de evidência baixo

• Não há evidências suficientes para recomendar contra ou a favor a monitorização do leucograma ou exames hepáticos de rotina em pacientes em uso de DAT. - Sem recomendação, nível de evidência insuficiente

• Em caso de reações cutâneas leves, prescrever tratamento com anti-histamínicos sem suspensão da DAT; em caso de sintomas persistentes, interromper a medicação e mudar o tratamento para radioiodo ou cirurgia; considerar troca da medicação para outra DAT se radioiodo ou cirurgia não forem possíveis (exceto em caso de reação alérgica grave). - Recomendação forte, nível de evidência baixo 

• Dosar o TRAb antes da suspensão da DAT para predizer a chance de remissão com a retirada da medicação, sendo maior quando o TRAb é negativo. - Recomendação forte, nível de evidência moderado

• Caso o metimazol seja o tratamento primário da Doença de Graves, manter a medicação por aproximadamente 12-18 meses e, após esse período, suspender se TSH e TRAb estiverem normais. - Recomendação forte, nível de evidência alto

• Caso um paciente com Doença de Graves evolua com hipertireoidismo recorrente após completar um curso de metimazol, considerar tratamento com radioiodo ou cirurgia; tratamento com metimazol em dose baixa a longo prazo pode ser considerado para pacientes que não entram em remissão e preferem esse tratamento. - Recomendação fraca, nível de evidência baixo

Tireoidectomia

• Manter o paciente eutireoideo no pré-operatório de tireoidectomia, com ou sem uso de betabloqueador; administrar solução com iodeto de potássio no período pré-operatório imediato. - Recomendação forte, nível de evidência baixo

• Avaliar os níveis de cálcio e 25-OH-vitamina D no pré-operatório e realizar suplementação, se necessário. - Recomendação forte, nível de evidência baixo

• Em casos excepcionais, quando não é possível deixar um paciente eutireoideo antes da tireoidectomia, quando a necessidade de tireoidectomia é urgente ou quando o paciente é alérgico à DAT, iniciar tratamento com beta-bloqueador, iodeto de potássio, glicocorticoides e potencialmente colestiramina no período pré-operatório imediato. - Recomendação forte, nível de evidência baixo

• Realizar tireoidectomia quase total ou total como procedimento cirúrgico de escolha para tratamento da Doença de Graves. - Recomendação forte, nível de evidência moderado

• No pós-operatório, considerar as seguintes estratégias para o manejo dos níveis de cálcio: dosagem de cálcio com ou sem PTH e suplementação de cálcio oral e calcitriol conforme esses resultados, ou cálcio profilático com ou sem calcitriol de forma empírica. - Recomendação fraca, nível de evidência baixo

• Suspender a DAT no momento da tireoidectomia e reduzir gradualmente o beta-bloqueador após a cirurgia. - Recomendação forte, nível de evidência baixo

• Após a tireoidectomia, iniciar levotiroxina na dose apropriada para o peso do paciente (1,6 μg/kg), com doses um pouco menores em pacientes idosos, e dosar o TSH em 6-8 semanas. - Recomendação forte, nível de evidência baixo

Oftalmopatia de Graves

• Atingir eutireoidismo em pacientes com oftalmopatia de Graves ou fatores de risco para desenvolvimento de orbitopatia. - Recomendação forte, nível de evidência moderado

  • Principais fatores de risco: idade avançada, sexo masculino (para gravidade), etnia (caucasianos), nível de TRAb, tabagismo, disfunção tireoidiana.

• Aconselhar os pacientes com DG a cessar o tabagismo, já que o tabagismo (ativo ou passivo) aumenta o risco de oftalmopatia de Graves. - Recomendação forte, nível de evidência moderado 

• Em pacientes não tabagistas e sem oftalmopatia de Graves aparente, a terapia com radioiodo (com ou sem uso de corticoide), DATs ou tireoidectomia podem ser considerados como opções terapêutica igualmente aceitáveis em relação ao risco de oftalmopatia de Graves. - Recomendação forte, nível de evidência moderado

• Em pacientes tabagistas e sem oftalmopatia de Graves aparente, a terapia com radioiodo (com ou sem uso de corticoides), DATs ou tireoidectomia podem ser considerados como opções terapêutica igualmente aceitáveis em relação ao risco de oftalmopatia de Graves. - Recomendação fraca, nível de evidência baixo

• Em pacientes com oftalmopatia de Graves leve e sem fatores de risco para deterioração da orbitopatia, a terapia com radioiodo, DATs ou tireoidectomia podem ser considerados como opções terapêutica igualmente aceitáveis. - Recomendação fraca, nível de evidência moderado

• Não há evidências suficientes para recomendar a favor ou contra o uso de corticoide profilático para pacientes tabagistas sem evidência de oftalmopatia de Graves submetidos à radioiodoterapia. - Sem recomendação, nível de evidência insuficiente 

• Na ausência de contraindicações fortes, considerar o uso de corticoide para pacientes com oftalmopatia de Graves leve ativa submetidos ao tratamento com radioiodo, mesmo na ausência de fatores de risco para deterioração da orbitopatia. - Recomendação fraca, nível de evidência baixo 

• Prescrever profilaxia com corticoide em pacientes com oftalmopatia leve submetidos à tratamento com radioiodo na presença de fatores de risco para deterioração da oftalmopatia. - Recomendação forte, nível de evidência moderado

• Não fazer radioiodoterapia em pacientes com oftalmopatia de Graves ativa moderada a severa (incluindo doença ameaçadora à visão); nesses casos, preferir cirurgia ou DAT. - Recomendação forte, nível de evidência fraco

• Realizar radioiodo sem necessidade de corticoide em pacientes com oftalmopatia de Graves inativa; no entanto, em caso de alto risco para reativação (TRAb elevado, CAS ≥ 1 e/ou tabagistas), reconsiderar a prescrição de corticoide. - Recomendação fraca, nível de evidência baixo 

Crise tireotóxica

• Diagnosticar clinicamente os pacientes com crise tireotóxica (ou tempestade tireoidiana) e com evidência de descompensação sistêmica e considerar o uso de escalas diagnósticas. Pacientes com a escala Burch-Wartofsky (BWPS) ≥ 45 pontos ou com Japanese Thyroid Association (JTA) categoria tempestade tireoidiana 1 (TS1) ou 2 (TS2) com evidência de descompensação sistêmica devem ser tratados agressivamente; para pacientes com escala BWPS entre 25-44, a agressividade da terapia deve ser de acordo com o julgamento clínico. - Recomendação forte, nível de evidência moderado

Tratar pacientes com crise tireotóxica com uma abordagem multimodal, com uso de beta-bloqueadores, DAT, iodeto inorgânico, corticoide, anti-térmico (acetaminofeno) e cobertores de resfriamento, ressuscitação volêmica, suporte nutricional, cuidados respiratórios e monitorização em unidade de terapia intensiva. - Recomendação forte, nível de evidência moderado