Residente Colaborador:

Paula de Marsillac Garcia

Racional:

• O diabetes é a principal causa de doença renal crônica (DRC), sendo responsável por cerca de metade dos novos casos de terapia de substituição renal (TSR) em países desenvolvidos. A doença renal do diabetes (DRD) ocorre em 20-40% dos pacientes com diabetes e é um fator de risco independente para doença cardiovascular (CV). A albuminúria é um preditor importante de eventos cardiovasculares e insuficiência cardíaca em indivíduos com diabetes e DRC.

• O termo doença renal do diabetes (DRD) é preferido ao de nefropatia diabética, pois o dano renal no diabetes pode não se restringir ao néfron. O fenótipo clássico da DRD inclui elevação persistente da albuminúria e declínio da taxa de filtração glomerular (TFG). Contudo, outros fenótipos também foram descritos:

  • Regressão da albuminúria: geralmente associada a intervenções terapêuticas.

  • Declínio rápido da TFG: definido como uma queda >4 mL/min/1,73 m²/ano, associado a pior prognóstico renal e cardiovascular.

  • DRD sem albuminúria: mais comum em mulheres com hipertensão, tabagismo e ausência de retinopatia.

Recomendações:

Rastreamento da Doença Renal do Diabetes (DRD)

1. Procedimentos de Rastreamento

• Exames recomendados:

  • Relação albumina/creatinina (RAC) em amostra de urina.

  • Estimativa da taxa de filtração glomerular (TFG) usando a fórmula CKD-EPI 2021.

• Frequência de rastreamento:

  • DM2: realizar ao diagnóstico.

  • DM1: iniciar após 5 anos do diagnóstico.

  • Frequência: de 1 a 4 vezes ao ano.

• Observações:

  • Não é necessário coletar urina de 24 horas, pois a medida em amostra de urina é prática e correlaciona bem com resultados de 24 horas.

  • Tanto a RAC quanto a concentração de albumina (mg/L) na amostra aleatória são confiáveis.

2. Critérios para Diagnóstico Positivo

• RAC positiva: quando > 30 mg/g.

• Confirmação: repetir o teste em pelo menos 2 de 3 amostras dentro de 3 a 6 meses devido à variabilidade diária.

3. Considerações Especiais

• Pediatria:

  • Em crianças e adolescentes (11-17 anos), considerar o rastreamento após 2 a 5 anos de diabetes.

• Situações que exigem rastreamento mais frequente:

  • Puberdade.

  • Diabetes descompensado.

  • Gestação.

4. Fatores que Elevam Transitoriamente a RAC

• Febre.

• Exercício intenso.

• Insuficiência cardíaca descompensada.

• Hiperglicemia grave.

• Infecção urinária sintomática.

• Hipertensão arterial não controlada.

5. Sinais de Alerta para Outras Nefropatias

• Albuminúria em pacientes com DM1 com menos de 5 anos de doença.

• Início abrupto ou progressão rápida de proteinúria.

• Proteinúria nefrótica: > 3,5 g/dia.

• Declínio rápido da TFG (>4 mL/min/1,73 m²/ano).

• Queda da TFG > 30% após início de IECA/BRA ou inibidores de SGLT2.

• Sedimento urinário alterado.

• Manifestações clínicas de outras doenças sistêmicas.

Manejo Farmacológico da Doença Renal do Diabetes (DRD)

Meta de Controle Glicêmico

• TFG > 60 mL/min/1,73m² e RAC > 30 mg/g: HbA1c entre 6,5% e 7%.

• TFG < 60 mL/min/1,73m² ou em diálise: HbA1c entre 7,0% e 7,9%.

Tratamento por Estágio da TFG

1. TFG > 60 mL/min/1,73m² e RAC > 30 mg/g:

• IECA ou BRA: recomendados na dose máxima tolerada.

• Inibidores de SGLT2: recomendados independentemente da HbA1c.

• Finerinona: considerar em associação com IECA/BRA e inibidores de SGLT2 (se RAC ≥ 30 mg/g e K ≤ 4,8 mEq/L).

• Semaglutida: considerar em associação com inibidores de SGLT2 (se RAC ≥ 100 mg/g), independente da HbA1c.

• Metformina: recomendado para controle de HbA1c.

• Controle adicional de HbA1c: insulina, inibidores de DPP4, gliclazida MR, glipizida, glimepirida, glibenclamida, pioglitazona.

2. TFG de 45 a 59 mL/min/1,73m²:

• IECA ou BRA: dose máxima tolerada se RAC > 30 mg/g.

• Inibidores de SGLT2: recomendados independentemente da HbA1c.

• Finerinona e Semaglutida: mesmas indicações do grupo anterior.

• Metformina: recomendado.

• Controle adicional de HbA1c: insulina, inibidores de DPP4, gliclazida MR, glipizida, pioglitazona.

3. TFG de 30 a 44 mL/min/1,73m²:

• IECA ou BRA: recomendados; suspender se hipercalemia ou queda > 30% da TFG.

• Inibidores de SGLT2: Recomendados.

• Finerinona e Semaglutida: mesmas indicações do grupo anterior.

• Metformina: reduzir dose para < 1 grama/dia.

• Controle adicional de HbA1c: insulina, inibidores de DPP4, outros agonistas GLP1 (se não usar semaglutida). Gliclazida MR e glipizida com cautela.

4. TFG de 20 a 29 mL/min/1,73m²:

• IECA ou BRA: considerar se RAC > 30 mg/g; monitorar K e TFG.

• Inibidores de SGLT2: recomendados.

• Finerinona e Semaglutida: mesmas indicações, exceto não usar metformina (risco de acidose láctica).

• Controle adicional de HbA1c: insulina, inibidores de DPP4, outros agonistas GLP1. Gliclazida MR e glipizida com cautela.

5. TFG < 20 mL/min/1,73m²:

• IECA ou BRA: considerar para proteção cardiovascular até TFG < 15 mL/min/1,73m².

• Inibidores de SGLT2: não iniciar.

• Finerinona e Semaglutida: não recomendados se TFG < 15 mL/min/1,73m².

• Controle adicional de HbA1c: insulina e inibidores de DPP4.

Observações Adicionais

• Inibidores de SGLT2: reduzem desfechos renais (progressão da DRD, necessidade de TSR), recomendados independentemente de RAC ou HbA1c, desde que não haja contraindicação pela TFG.

  • Riscos: infecções genitais/urinárias, cetoacidose euglicêmica, raros casos de fasciíte necrotizante perineal (gangrena de Fournier). Canagliflozina foi associada a fraturas ósseas e amputações.

  • Dapagliflozina: aprovada para TFG ≥ 25 mL/min/1,73m².

  • Empagliflozina: aprovada para TFG ≥ 20 mL/min/1,73m².

• Insulina: utilizável em todos os estágios, mas requer cautela devido ao risco de hipoglicemia em DRD avançada. Análogos de ação longa são mais seguros do que NPH.

• Inibidores de DPP4:

  • Linagliptina e Evogliptina: não requerem ajuste renal.

  • Alogliptina, Sitagliptina, Vildagliptina e Saxagliptina: necessitam de ajuste de dose conforme a TFG.

• Sulfonilureias: gliclazida MR e glipizida podem ser usadas com cautela para TFG < 30 mL/min/1,73m². Glibenclamida e glimepirida são contraindicadas em TFG < 60 mL/min/1,73m² e < 45 mL/min/1,73m², respectivamente.

• Pioglitazona: avaliar risco-benefício devido a riscos de insuficiência cardíaca, fraturas e ganho de peso.

Tratamento da hipertensão arterial na DRD

1. Meta de Pressão Arterial (PA)

• Objetivo: reduzir a PA para < 130 x 80 mmHg em pacientes com DM2 e DRD.

• Benefícios: controle intensivo da HAS melhora desfechos cardiovasculares e renais.

2. Medicamentos Recomendados

• IECA ou BRA (nunca associados):

  • Devem ser usados sempre que possível em pacientes com DRD, independentemente da PA, pelos benefícios renais e cardiovasculares.

• Antagonistas esteroidais do receptor mineralocorticoide (espironolactona, eplerenona):

  • Considerar para controle da PA e proteção renal quando TFG > 25 mL/min/1,73m² e K < 4,8 mEq/L.

  • Espironolactona: Pode reduzir significativamente a albuminúria.

    • Efeitos colaterais: Ginecomastia e disfunção sexual em homens são potenciais preocupações.

Tratamento da Dislipidemia na DRD

1. Estatinas

• Pacientes não dialíticos:

  • Estatinas de alta potência são recomendadas para reduzir o risco cardiovascular.

• Pacientes em diálise:

  • Estatinas previamente utilizadas podem ser mantidas.

  • Início de estatinas: Somente se houver doença coronariana estabelecida ou LDL > 145 mg/dL.

2. Fibratos

• Uso limitado:

  • Considerar apenas em casos de triglicerídeos > 880 mg/dL devido ao risco de pancreatite.

  • Atenção: fibratos podem causar queda transitória e reversível da TFG, sem lesão renal associada.

  • Ajuste de dose: necessário para evitar complicações.

Orientações Dietéticas na DRD

• Ingestão de Proteínas:

  • Restringir a 0,8 g/kg do peso ideal/dia em pacientes não dialíticos com TFG < 30 mL/min/1,73m².

• Consumo de Sódio:

Limitar a 1,5 g de sódio/dia (equivalente a 3,75 g de sal) em pacientes com HAS.