Como Eu Rastreio e Trato Doença Renal do Diabetes Com Base na Diretriz de Avaliação e Tratamento da Doença Renal do Diabetes – SBD (última revisão: 04/07/2024)
20 de dezembro de 2024
5 minutos de leitura
Paula de Marsillac Garcia
O diabetes é a principal causa de doença renal crônica (DRC), sendo responsável por cerca de metade dos novos casos de terapia de substituição renal (TSR) em países desenvolvidos. A doença renal do diabetes (DRD) ocorre em 20-40% dos pacientes com diabetes e é um fator de risco independente para doença cardiovascular (CV). A albuminúria é um preditor importante de eventos cardiovasculares e insuficiência cardíaca em indivíduos com diabetes e DRC.
O termo doença renal do diabetes (DRD) é preferido ao de nefropatia diabética, pois o dano renal no diabetes pode não se restringir ao néfron. O fenótipo clássico da DRD inclui elevação persistente da albuminúria e declínio da taxa de filtração glomerular (TFG). Contudo, outros fenótipos também foram descritos:
Regressão da albuminúria: geralmente associada a intervenções terapêuticas.
Declínio rápido da TFG: definido como uma queda >4 mL/min/1,73 m²/ano, associado a pior prognóstico renal e cardiovascular.
DRD sem albuminúria: mais comum em mulheres com hipertensão, tabagismo e ausência de retinopatia.
Rastreamento da Doença Renal do Diabetes (DRD)
Exames recomendados:
Relação albumina/creatinina (RAC) em amostra de urina.
Estimativa da taxa de filtração glomerular (TFG) usando a fórmula CKD-EPI 2021.
Frequência de rastreamento:
DM2: realizar ao diagnóstico.
DM1: iniciar após 5 anos do diagnóstico.
Frequência: de 1 a 4 vezes ao ano.
Observações:
Não é necessário coletar urina de 24 horas, pois a medida em amostra de urina é prática e correlaciona bem com resultados de 24 horas.
Tanto a RAC quanto a concentração de albumina (mg/L) na amostra aleatória são confiáveis.
RAC positiva: quando > 30 mg/g.
Confirmação: repetir o teste em pelo menos 2 de 3 amostras dentro de 3 a 6 meses devido à variabilidade diária.
Pediatria:
Em crianças e adolescentes (11-17 anos), considerar o rastreamento após 2 a 5 anos de diabetes.
Situações que exigem rastreamento mais frequente:
Puberdade.
Diabetes descompensado.
Gestação.
Febre.
Exercício intenso.
Insuficiência cardíaca descompensada.
Hiperglicemia grave.
Infecção urinária sintomática.
Hipertensão arterial não controlada.
Albuminúria em pacientes com DM1 com menos de 5 anos de doença.
Início abrupto ou progressão rápida de proteinúria.
Proteinúria nefrótica: > 3,5 g/dia.
Declínio rápido da TFG (>4 mL/min/1,73 m²/ano).
Queda da TFG > 30% após início de IECA/BRA ou inibidores de SGLT2.
Sedimento urinário alterado.
Manifestações clínicas de outras doenças sistêmicas.
Manejo Farmacológico da Doença Renal do Diabetes (DRD)
TFG > 60 mL/min/1,73m² e RAC > 30 mg/g: HbA1c entre 6,5% e 7%.
TFG < 60 mL/min/1,73m² ou em diálise: HbA1c entre 7,0% e 7,9%.
1. TFG > 60 mL/min/1,73m² e RAC > 30 mg/g:
IECA ou BRA: recomendados na dose máxima tolerada.
Inibidores de SGLT2: recomendados independentemente da HbA1c.
Finerinona: considerar em associação com IECA/BRA e inibidores de SGLT2 (se RAC ≥ 30 mg/g e K ≤ 4,8 mEq/L).
Semaglutida: considerar em associação com inibidores de SGLT2 (se RAC ≥ 100 mg/g), independente da HbA1c.
Metformina: recomendado para controle de HbA1c.
Controle adicional de HbA1c: insulina, inibidores de DPP4, gliclazida MR, glipizida, glimepirida, glibenclamida, pioglitazona.
2. TFG de 45 a 59 mL/min/1,73m²:
IECA ou BRA: dose máxima tolerada se RAC > 30 mg/g.
Inibidores de SGLT2: recomendados independentemente da HbA1c.
Finerinona e Semaglutida: mesmas indicações do grupo anterior.
Metformina: recomendado.
Controle adicional de HbA1c: insulina, inibidores de DPP4, gliclazida MR, glipizida, pioglitazona.
3. TFG de 30 a 44 mL/min/1,73m²:
IECA ou BRA: recomendados; suspender se hipercalemia ou queda > 30% da TFG.
Inibidores de SGLT2: Recomendados.
Finerinona e Semaglutida: mesmas indicações do grupo anterior.
Metformina: reduzir dose para < 1 grama/dia.
Controle adicional de HbA1c: insulina, inibidores de DPP4, outros agonistas GLP1 (se não usar semaglutida). Gliclazida MR e glipizida com cautela.
4. TFG de 20 a 29 mL/min/1,73m²:
IECA ou BRA: considerar se RAC > 30 mg/g; monitorar K e TFG.
Inibidores de SGLT2: recomendados.
Finerinona e Semaglutida: mesmas indicações, exceto não usar metformina (risco de acidose láctica).
Controle adicional de HbA1c: insulina, inibidores de DPP4, outros agonistas GLP1. Gliclazida MR e glipizida com cautela.
5. TFG < 20 mL/min/1,73m²:
IECA ou BRA: considerar para proteção cardiovascular até TFG < 15 mL/min/1,73m².
Inibidores de SGLT2: não iniciar.
Finerinona e Semaglutida: não recomendados se TFG < 15 mL/min/1,73m².
Controle adicional de HbA1c: insulina e inibidores de DPP4.
Inibidores de SGLT2: reduzem desfechos renais (progressão da DRD, necessidade de TSR), recomendados independentemente de RAC ou HbA1c, desde que não haja contraindicação pela TFG.
Riscos: infecções genitais/urinárias, cetoacidose euglicêmica, raros casos de fasciíte necrotizante perineal (gangrena de Fournier). Canagliflozina foi associada a fraturas ósseas e amputações.
Dapagliflozina: aprovada para TFG ≥ 25 mL/min/1,73m².
Empagliflozina: aprovada para TFG ≥ 20 mL/min/1,73m².
Insulina: utilizável em todos os estágios, mas requer cautela devido ao risco de hipoglicemia em DRD avançada. Análogos de ação longa são mais seguros do que NPH.
Inibidores de DPP4:
Linagliptina e Evogliptina: não requerem ajuste renal.
Alogliptina, Sitagliptina, Vildagliptina e Saxagliptina: necessitam de ajuste de dose conforme a TFG.
Sulfonilureias: gliclazida MR e glipizida podem ser usadas com cautela para TFG < 30 mL/min/1,73m². Glibenclamida e glimepirida são contraindicadas em TFG < 60 mL/min/1,73m² e < 45 mL/min/1,73m², respectivamente.
Pioglitazona: avaliar risco-benefício devido a riscos de insuficiência cardíaca, fraturas e ganho de peso.
Tratamento da hipertensão arterial na DRD
Objetivo: reduzir a PA para < 130 x 80 mmHg em pacientes com DM2 e DRD.
Benefícios: controle intensivo da HAS melhora desfechos cardiovasculares e renais.
IECA ou BRA (nunca associados):
Devem ser usados sempre que possível em pacientes com DRD, independentemente da PA, pelos benefícios renais e cardiovasculares.
Antagonistas esteroidais do receptor mineralocorticoide (espironolactona, eplerenona):
Considerar para controle da PA e proteção renal quando TFG > 25 mL/min/1,73m² e K < 4,8 mEq/L.
Espironolactona: Pode reduzir significativamente a albuminúria.
Efeitos colaterais: Ginecomastia e disfunção sexual em homens são potenciais preocupações.
Tratamento da Dislipidemia na DRD
Pacientes não dialíticos:
Estatinas de alta potência são recomendadas para reduzir o risco cardiovascular.
Pacientes em diálise:
Estatinas previamente utilizadas podem ser mantidas.
Início de estatinas: Somente se houver doença coronariana estabelecida ou LDL > 145 mg/dL.
Uso limitado:
Considerar apenas em casos de triglicerídeos > 880 mg/dL devido ao risco de pancreatite.
Atenção: fibratos podem causar queda transitória e reversível da TFG, sem lesão renal associada.
Ajuste de dose: necessário para evitar complicações.
Orientações Dietéticas na DRD
Ingestão de Proteínas:
Restringir a 0,8 g/kg do peso ideal/dia em pacientes não dialíticos com TFG < 30 mL/min/1,73m².
Consumo de Sódio:
Limitar a 1,5 g de sódio/dia (equivalente a 3,75 g de sal) em pacientes com HAS.
Autor do conteúdo
Melanie Rodacki
Referências
Públicação Oficial
https://app.doctodoc.com.br/conteudos/como-eu-rastreio-e-trato-doenca-renal-do-diabetes-com-base-na-diretriz-de-avaliacao-e-tratamento-da-doenca-renal-do-diabetes-sbd-ultima-revisao-04072024
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