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    Como Eu Rastreio e Trato Doença Renal do Diabetes Com Base na Diretriz de Avaliação e Tratamento da Doença Renal do Diabetes – SBD (última revisão: 04/07/2024)

    20 de dezembro de 2024

    5 minutos de leitura

    Residente Colaborador:

    Paula de Marsillac Garcia

    Racional:

    • O diabetes é a principal causa de doença renal crônica (DRC), sendo responsável por cerca de metade dos novos casos de terapia de substituição renal (TSR) em países desenvolvidos. A doença renal do diabetes (DRD) ocorre em 20-40% dos pacientes com diabetes e é um fator de risco independente para doença cardiovascular (CV). A albuminúria é um preditor importante de eventos cardiovasculares e insuficiência cardíaca em indivíduos com diabetes e DRC.

    • O termo doença renal do diabetes (DRD) é preferido ao de nefropatia diabética, pois o dano renal no diabetes pode não se restringir ao néfron. O fenótipo clássico da DRD inclui elevação persistente da albuminúria e declínio da taxa de filtração glomerular (TFG). Contudo, outros fenótipos também foram descritos:

      • Regressão da albuminúria: geralmente associada a intervenções terapêuticas.

      • Declínio rápido da TFG: definido como uma queda >4 mL/min/1,73 m²/ano, associado a pior prognóstico renal e cardiovascular.

      • DRD sem albuminúria: mais comum em mulheres com hipertensão, tabagismo e ausência de retinopatia.

    Recomendações:

    Rastreamento da Doença Renal do Diabetes (DRD)

    1. Procedimentos de Rastreamento

    • Exames recomendados:

      • Relação albumina/creatinina (RAC) em amostra de urina.

      • Estimativa da taxa de filtração glomerular (TFG) usando a fórmula CKD-EPI 2021.

    • Frequência de rastreamento:

      • DM2: realizar ao diagnóstico.

      • DM1: iniciar após 5 anos do diagnóstico.

      • Frequência: de 1 a 4 vezes ao ano.

    • Observações:

      • Não é necessário coletar urina de 24 horas, pois a medida em amostra de urina é prática e correlaciona bem com resultados de 24 horas.

      • Tanto a RAC quanto a concentração de albumina (mg/L) na amostra aleatória são confiáveis.

    2. Critérios para Diagnóstico Positivo

    • RAC positiva: quando > 30 mg/g.

    • Confirmação: repetir o teste em pelo menos 2 de 3 amostras dentro de 3 a 6 meses devido à variabilidade diária.

    3. Considerações Especiais

    • Pediatria:

      • Em crianças e adolescentes (11-17 anos), considerar o rastreamento após 2 a 5 anos de diabetes.

    • Situações que exigem rastreamento mais frequente:

      • Puberdade.

      • Diabetes descompensado.

      • Gestação.

    4. Fatores que Elevam Transitoriamente a RAC

    • Febre.

    • Exercício intenso.

    • Insuficiência cardíaca descompensada.

    • Hiperglicemia grave.

    • Infecção urinária sintomática.

    • Hipertensão arterial não controlada.

    5. Sinais de Alerta para Outras Nefropatias

    • Albuminúria em pacientes com DM1 com menos de 5 anos de doença.

    • Início abrupto ou progressão rápida de proteinúria.

    • Proteinúria nefrótica: > 3,5 g/dia.

    • Declínio rápido da TFG (>4 mL/min/1,73 m²/ano).

    • Queda da TFG > 30% após início de IECA/BRA ou inibidores de SGLT2.

    • Sedimento urinário alterado.

    • Manifestações clínicas de outras doenças sistêmicas.

    Manejo Farmacológico da Doença Renal do Diabetes (DRD)

    Meta de Controle Glicêmico

    • TFG > 60 mL/min/1,73m² e RAC > 30 mg/g: HbA1c entre 6,5% e 7%.

    • TFG < 60 mL/min/1,73m² ou em diálise: HbA1c entre 7,0% e 7,9%.

    Tratamento por Estágio da TFG

    1. TFG > 60 mL/min/1,73m² e RAC > 30 mg/g:

    • IECA ou BRA: recomendados na dose máxima tolerada.

    • Inibidores de SGLT2: recomendados independentemente da HbA1c.

    • Finerinona: considerar em associação com IECA/BRA e inibidores de SGLT2 (se RAC ≥ 30 mg/g e K ≤ 4,8 mEq/L).

    • Semaglutida: considerar em associação com inibidores de SGLT2 (se RAC ≥ 100 mg/g), independente da HbA1c.

    • Metformina: recomendado para controle de HbA1c.

    • Controle adicional de HbA1c: insulina, inibidores de DPP4, gliclazida MR, glipizida, glimepirida, glibenclamida, pioglitazona.

    2. TFG de 45 a 59 mL/min/1,73m²:

    • IECA ou BRA: dose máxima tolerada se RAC > 30 mg/g.

    • Inibidores de SGLT2: recomendados independentemente da HbA1c.

    • Finerinona e Semaglutida: mesmas indicações do grupo anterior.

    • Metformina: recomendado.

    • Controle adicional de HbA1c: insulina, inibidores de DPP4, gliclazida MR, glipizida, pioglitazona.

    3. TFG de 30 a 44 mL/min/1,73m²:

    • IECA ou BRA: recomendados; suspender se hipercalemia ou queda > 30% da TFG.

    • Inibidores de SGLT2: Recomendados.

    • Finerinona e Semaglutida: mesmas indicações do grupo anterior.

    • Metformina: reduzir dose para < 1 grama/dia.

    • Controle adicional de HbA1c: insulina, inibidores de DPP4, outros agonistas GLP1 (se não usar semaglutida). Gliclazida MR e glipizida com cautela.

    4. TFG de 20 a 29 mL/min/1,73m²:

    • IECA ou BRA: considerar se RAC > 30 mg/g; monitorar K e TFG.

    • Inibidores de SGLT2: recomendados.

    • Finerinona e Semaglutida: mesmas indicações, exceto não usar metformina (risco de acidose láctica).

    • Controle adicional de HbA1c: insulina, inibidores de DPP4, outros agonistas GLP1. Gliclazida MR e glipizida com cautela.

    5. TFG < 20 mL/min/1,73m²:

    • IECA ou BRA: considerar para proteção cardiovascular até TFG < 15 mL/min/1,73m².

    • Inibidores de SGLT2: não iniciar.

    • Finerinona e Semaglutida: não recomendados se TFG < 15 mL/min/1,73m².

    • Controle adicional de HbA1c: insulina e inibidores de DPP4.

    Observações Adicionais

    • Inibidores de SGLT2: reduzem desfechos renais (progressão da DRD, necessidade de TSR), recomendados independentemente de RAC ou HbA1c, desde que não haja contraindicação pela TFG.

      • Riscos: infecções genitais/urinárias, cetoacidose euglicêmica, raros casos de fasciíte necrotizante perineal (gangrena de Fournier). Canagliflozina foi associada a fraturas ósseas e amputações.

      • Dapagliflozina: aprovada para TFG ≥ 25 mL/min/1,73m².

      • Empagliflozina: aprovada para TFG ≥ 20 mL/min/1,73m².

    • Insulina: utilizável em todos os estágios, mas requer cautela devido ao risco de hipoglicemia em DRD avançada. Análogos de ação longa são mais seguros do que NPH.

    • Inibidores de DPP4:

      • Linagliptina e Evogliptina: não requerem ajuste renal.

      • Alogliptina, Sitagliptina, Vildagliptina e Saxagliptina: necessitam de ajuste de dose conforme a TFG.

    • Sulfonilureias: gliclazida MR e glipizida podem ser usadas com cautela para TFG < 30 mL/min/1,73m². Glibenclamida e glimepirida são contraindicadas em TFG < 60 mL/min/1,73m² e < 45 mL/min/1,73m², respectivamente.

    • Pioglitazona: avaliar risco-benefício devido a riscos de insuficiência cardíaca, fraturas e ganho de peso.

    Tratamento da hipertensão arterial na DRD

    1. Meta de Pressão Arterial (PA)

    • Objetivo: reduzir a PA para < 130 x 80 mmHg em pacientes com DM2 e DRD.

    • Benefícios: controle intensivo da HAS melhora desfechos cardiovasculares e renais.

    2. Medicamentos Recomendados

    • IECA ou BRA (nunca associados):

      • Devem ser usados sempre que possível em pacientes com DRD, independentemente da PA, pelos benefícios renais e cardiovasculares.

    • Antagonistas esteroidais do receptor mineralocorticoide (espironolactona, eplerenona):

      • Considerar para controle da PA e proteção renal quando TFG > 25 mL/min/1,73m² e K < 4,8 mEq/L.

      • Espironolactona: Pode reduzir significativamente a albuminúria.

        • Efeitos colaterais: Ginecomastia e disfunção sexual em homens são potenciais preocupações.

    Tratamento da Dislipidemia na DRD

    1. Estatinas

    • Pacientes não dialíticos:

      • Estatinas de alta potência são recomendadas para reduzir o risco cardiovascular.

    • Pacientes em diálise:

      • Estatinas previamente utilizadas podem ser mantidas.

      • Início de estatinas: Somente se houver doença coronariana estabelecida ou LDL > 145 mg/dL.

    2. Fibratos

    • Uso limitado:

      • Considerar apenas em casos de triglicerídeos > 880 mg/dL devido ao risco de pancreatite.

      • Atenção: fibratos podem causar queda transitória e reversível da TFG, sem lesão renal associada.

      • Ajuste de dose: necessário para evitar complicações.

    Orientações Dietéticas na DRD

    • Ingestão de Proteínas:

      • Restringir a 0,8 g/kg do peso ideal/dia em pacientes não dialíticos com TFG < 30 mL/min/1,73m².

    • Consumo de Sódio:

    Limitar a 1,5 g de sódio/dia (equivalente a 3,75 g de sal) em pacientes com HAS.


    Autor do conteúdo

    Melanie Rodacki


    Referências

    Públicação Oficial

    https://app.doctodoc.com.br/conteudos/como-eu-rastreio-e-trato-doenca-renal-do-diabetes-com-base-na-diretriz-de-avaliacao-e-tratamento-da-doenca-renal-do-diabetes-sbd-ultima-revisao-04072024


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