Racional:

• Disfunções imunológicas inerentes às patologias reumáticas e ao uso de imunossupressores tornam infecções uma preocupação frequente para o reumatologista. Para além da importância do tema, peculiaridades da interação imunogênica e segurança dos imunizantes no contexto de pacientes reumáticos torna necessária a sistematização de condutas personalizadas para essa população.

• Esse guideline seguiu a formatação GRADE (grading of recommendations assessment , development and evaluating), contou com revisão da literatura para classificação da qualidade de evidência e eventual votação e classificação das recomendações.

• Imunizações em pacientes reumáticos é um tema paradigmático para quem atua na área e pode ser utilizado como um dos  marcadores de qualidade do serviço prestado.  

 Recomendações:

  Indicações de imunização expandida para pacientes com doenças reumáticas
ou musculoesqueléticas (DRM)

• Vacinação para influenza

• Para pacientes >65 anos e pacientes entre 18 e 65 anos em uso de imunossupressores, é condicionalmente recomendada a vacinação com dose alta ou com adjuvante. 

• É preferível a vacinação com imunizante tradicional que a espera pela eventual obtenção das versões previamente sugeridas caso haja dificuldade de acesso.
  
  Dois estudos randomizados e controlados demonstraram maior taxa de soroconversão em pacientes com artrite reumatoide quando utilizada vacina com dose alta comparada com a tradicional.
  
  

• Vacinação para doença pneumocócica
  
  

  • Para pacientes <65 anos em uso de imunossupressores, é fortemente recomendada a vacinação.
    
    Dadas as mudanças frequentes no esquema, o documento sugere que o guideline mais recente do CDC seja empregado.

• Vacinação para o vírus varicella-zoster

  • Para pacientes >18 anos em uso de imunossupressores, é fortemente recomendada a vacinação.
    
    Apesar da ausência de estudos realizados especificamente na população DRM, dados oriundos de estudos em pacientes submetidos à transplante renal ou medula óssea e pacientes com neoplasias hematológicas respaldam a segurança em população <50 anos. Um estudo retrospectivo demonstrou reativações leves de doença reumática após a vacinação.
    
    

• Vacinação para papilomavírus humano (HPV)

  • Para pacientes entre 26 e 45 anos em uso de imunossupressores e sem vacinação prévia, é condicionalmente recomendada a vacinação.
    
    Dois estudos em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico demonstraram eficácia e segurança da vacina.
    
    Manejo de imunossupressores em vacinação sem agente vivo
    
    

• Metotrexato 

  • Omissão de dose de 2 semanas após a vacinação para influenza é condicionalmente recomendada, se doença em remissão.

  • Para Imunossupressores “não-metotrexato” e vacinas sem agente vivo “não-influenza”, é condicionalmente recomendada a manutenção do tratamento.
    
    

• Rituximabe 

  • É condicionalmente recomendada a imunização contra influenza sem levar em consideração intervalo de dose do rituximabe.

  • É condicionalmente recomendado aguardar o intervalo e atrasar 2 semanas na próxima dose para imunização com vacinas sem agente vivo que não influenza.
    
    

• Corticoide sistêmico

  • Para dose equivalente <10mg/dia de prednisona, a vacinação é fortemente recomendada

  • Para dose equivalente entre 10 e 20mg/dia de prednisona, a vacinação é condicionalmente recomendada

  • Para dose equivalente >20mg/dia de prednisona, a vacinação contra influenza é condicionalmente recomendada

  • Para dose equivalente > 20mg/dia de prednisona, aguardar momento de dose <20mg/dia é condicionalmente recomendado para vacinas sem agente vivo “não-influenza”
    
    

Considerações sobre atividade de doença em imunizações

• Vacinas sem agente vivo são condicionalmente recomendadas independentemente de atividade de doença.

• Atrasar vacinação com agente vivo atenuado é condicionalmente recomendado em pacientes em uso de imunossupressores
  
  

• Suspensão de imunossupressores (período variável) e retomada após 4 semanas é condicionalmente recomendada para vacinação com agente vivo atenuado

 Considerações sobre exposição intra-uterina à imunossupressores e imunização contra rotavírus 

• Para pacientes com exposição antenatal em segundo ou terceiro trimestre à rituximab, é condicionalmente recomendado o atraso da imunização até os 6 meses 

Período de suspensão de imunossupressores previamente à imunização com agente vivo atenuado

• Corticoide sistêmico (>20mg/dia) = 4 semanas 

• Metotrexato e azatioprina =  4 semanas

• Leflunomida, micofenolato, inibidores de calcineurina  = 4 semanas

• Inibidores de JAK = 1 semana

• Anti-TNF/IL-17/IL-23/BLyS = 1 intervalo de dose 

• IL-6/IL-1/Abatacept/Anifrolumab/Ciclofosfamida = 1 intervalo de dose 

• Rituximab = 6 meses 

• Imunoglobulina 300-400 mg/Kg = 8 meses

• Imunoglobulina 1mg/Kg = 10 meses

• Imunoglobulina 2mg/Kg  = 11 meses