Racional:

• Síndromes coronarianas crônicas (SCC) representam apresentações clínicas ou síndromes que surgem por alterações estruturais e/ou funcionais relacionadas a doenças crônicas das artérias coronárias e/ou microcirculação. Essas alterações podem levar a uma demanda miocárdica transitória e reversível, resultando em hipoperfusão (isquemia). Embora estáveis ​​por longos períodos, as SCC são frequentemente progressivas e podem desestabilizar a qualquer momento, gerando evento coronariano agudo.

• O objetivo desta diretriz é auxiliar profissionais de saúde no diagnóstico e manejo de pacientes com síndromes coronarianas crônicas.

• Esta diretriz baseia suas recomendações de acordo com o método LoE (Class of Recommendation and Level of Evidence), onde existem 4 classes de recomendação (Classe I: recomendação forte; Classe IIa: deve ser considerada; Classe IIb: pode ser considerada e Classe III: não recomendada) e 3 níveis de evidência (Nível A: informações derivadas de múltiplos estudos randomizados ou metanálises de elevada qualidade; Nível B: informações de um único estudo randomizado ou grandes estudos não randomizados e Classe C: consenso de opiniões de especialistas e/ou estudos pequenos, observacionais ou retrospectivos).

Recomendações:

Diagnóstico 

• Baseia-se em história clínica, em que se identifica história de dor ou desconforto precordial retroesternal, em opressão ou peso, duração entre 5 e 10 minutos e desencadeada por esforço físico ou estresse emocional – recomendação forte

• Eletrocardiograma de repouso (12 derivações) durante ou imediatamente após episódio de dor sugestivo de isquemia miocárdica – recomendação forte.

• Para refinar estratificação e diagnóstico de comorbidades em pacientes com SCC, recomenda-se coleta de perfil lipídico, hemograma completo, creatinina, hemoglobina glicada e/ou glicemia de jejum e função tireoidiana (ao menos, uma vez) – recomendação forte

Plano de Manejo 

• Realizar probabilidade pré-teste de doença coronariana através do Risk Factor-weighted Clinical Likelihood (RF-CL) – recomendação forte - que leva em consideração sintomas: 

1. Dor torácica (0 a 3 pontos, onde dor com padrão anginoso vale 1 ponto + agravamento por estresse físico ou emocional vale 1 ponto + alívio com repouso ou nitrato em 5 min vale 1 ponto).

2. Dispneia (2 pontos)

3. Número de fatores de risco (1 a 5 pontos, onde cada item vale 1 ponto – história familiar, tabagismo, dislipidemia, hipertensão e diabetes).

Com a aplicação dos fatores acima, calcular o RF-CL, de acordo com tabela abaixo – recomendação forte.

• Em pacientes com risco pré-teste baixo (>5% - 15%), o escore de cálcio coronariano deve ser considerado para reclassificação de risco.

• Em pacientes com risco pré-teste baixo ou moderado (>5% - 50%), angiotomografia de coronárias é recomendada – recomendação forte

• Em pacientes com risco pré-teste moderado ou alto (>15% - 85%), o ecocardiograma de estresse ou imagens de perfusão miocárdica são recomendadas para diagnóstico de isquemia miocárdica e estimativa de risco de eventos – recomendação forte.

• Intervenção coronariana invasiva é recomendada para diagnóstico de lesão coronariana em pacientes de muito alto risco pré-teste (>85%), sintomas anginosos graves e refratários à terapia medicamentosa, angina em níveis baixos de exercício e/ou alto risco de eventos – recomendação forte.

• Ecocardiograma transtorácico também é recomendado para avaliação de fração de ejeção, identificação de anormalidades regionais na motilidade de parede ventricular – recomendação forte

• Eletrocardiograma de esforço é recomendado em pacientes selecionados para avaliação de tolerância ao exercício, sintomas, arritmias, resposta pressórica e risco de eventos – recomendação forte

• Raio X tórax deve ser considerado em pacientes com sinais de insuficiência cardíaca ou dor torácica não anginosa.

• Holter 24h deve ser considerado em pacientes com dor torácica e suspeição para arritmias

Plano de Manejo - Tratamento

• O tratamento inicial com betabloqueadores e/ou bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) para controlar a frequência cardíaca e os sintomas é recomendado para a maioria dos pacientes com SCC – recomendação forte

• Se os sintomas anginosos não forem controlados com sucesso por tratamento inicial com betabloqueador ou BCC isoladamente, a combinação de um betabloqueador e um BCC diidropridínico deve ser considerado, a menos que contraindicado

• Nitratos de ação prolongada ou ranolazina devem ser considerados como terapia complementar em pacientes com controle inadequado dos sintomas durante o tratamento com betabloqueadores e/ou BCCs, ou como parte do tratamento inicial pacientes adequadamente selecionados

• Ivabradina deve ser considerada como complemento em terapia antianginosa em pacientes com insuficiência ventricular esquerda (fração de ejeção < 40%) para controle dos sintomas ou como parte do tratamento inicial em pacientes devidamente selecionados

• Em pacientes com SCC, infarto do miocárdio antigo ou angioplastia prévia remota, a aspirina 75 – 100 mg/dia é recomendada por toda a vida após período inicial de dupla antiagregação plaquetária. Neste perfil de pacientes, o clopidogrel 75mg/dia é uma opção segura e efetiva à aspirina, no período de monoterapia – recomendação forte.

• Em pacientes sem infarto prévio ou revascularização, mas com evidência de doença arterial coronariana significativa, aspirina 75 – 100 mg/dia é recomendada por toda a vida – recomendação forte.

• O alvo de LDL- colesterol para pacientes com SCC é de < 55mg/dl ou redução ≥ 50% do valor basal – recomendação forte

• As drogas recomendadas para alcançar tal alvo são as estatinas de alta potência até dose máxima tolerada. Caso o alvo não seja alcançado com estatina, deve-se associar ezetimiba. Caso o alvo não seja alcançado com a associação de estatina + ezetimiba, deve-se incluir os inibidores de PCSK9 – recomendação forte. 

• Para intolerantes à estatina e que não alcançaram alvo de LDL com ezetimiba, a associação do ácido bempedóico (ainda não disponível no Brasil) é recomendada – recomendação forte

• Em pacientes com SCC (estenose funcional de tronco de coronária esquerda, lesão trivascular funcionalmente significativa, lesão única ou de 2 vasos, envolvendo a artéria descendente anterior) e fração de ejeção ventricular > 35%, a revascularização miocárdica é recomendada, em adição ao tratamento medicamentoso otimizado para redução de mortalidade – recomendação forte

• Em pacientes com SCC, sintomas anginosos persistentes ou equivalentes anginosos, apesar de terapia medicamentosa otimizada, a revascularização de lesões coronarianas obstrutivas funcionalmente significativas é recomendada para melhora dos sintomas – recomendação forte.

Manejo de Situações Especiais 

• Inibidores do SGLT2 e análogos de GLP1 são recomendados em pacientes com SCC e diabetes tipo 2, devido a seu comprovado benefício cardiovascular – recomendação forte.

• O análogo de GLP1 semaglutida deve ser considerado em pacientes com SCC, sem diabetes, com sobrepeso ou obesidade (IMC > 27kg/m²) para redução de mortalidade cardiovascular, infarto do miocárdio ou acidente vascular encefálico.

• Em pacientes com SCC e doença aterosclerótica, dose baixa de colchicina (0,5mg/dia) deve ser considerada para reduzir infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico e necessidade de revascularização.

Outras Informações Pertinentes

• Em pacientes com SCC, recomenda-se vacinação contra influenza, doença pneumocócica e outras infecções prevalentes, como COVID-19

Em pacientes do sexo masculino com SCC, o uso de inibidores do PDE-5 é geralmente seguro, mas não deve ser realizado em combinação com nitratos devido ao risco de hipotensão grave.