Racional:

• A epidemia da obesidade representa uma crise sanitária global, gerando não apenas eventos adversos em saúde, mas também custos surpreendentes que colocam uma pressão significativa nos orçamentos da saúde.

• O objetivo deste consenso clínico é auxiliar profissionais de saúde a proporem as melhores opções de manejo e terapêutica para o tratamento da obesidade e redução de risco cardiovascular.

• Este consenso baseia suas recomendações nas diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC). E as diretrizes ESC utilizam o método LoE (Class of Recommendation and Level of Evidence), onde existem 4 classes de recomendação (Classe I: recomendação forte; Classe IIa: deve ser considerada; Classe IIb: pode ser considerada e Classe III: não recomendada) e 3 níveis de evidência (Nível A: informações derivadas de múltiplos estudos randomizados e metanálises de elevada qualidade; Nível B: informações de um único estudo randomizado ou grandes estudos não randomizados e Classe C: consenso de opiniões de especialistas e/ou estudos pequenos, observacionais ou retrospectivos).

Recomendações:

• Diagnóstico 

  • Sobrepeso e obesidade são definidos como acúmulo anormal e excessivo de gordura que pode prejudicar a saúde. 

  • De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a obesidade e sobrepeso são classificados utilizando a escala de IMC (índice de massa corporal), onde:

- IMC 25 a < 30kg/m²: sobrepeso

- IMC ≥ 30kg/m²: obesidade

- IMC 30 a < 35kg/m²: obesidade grau 1

- IMC 35 a < 40kg/m²: obesidade grau 2

- IMC ≥ 40kg/m²: obesidade grau 3 (obesidade grave)

• Plano de Manejo de Risco Cardiovascular em Obesidade:

1. Diabetes tipo 2

• Em relação ao manejo de diabetes tipo 2 (DM2), dado que esta doença é fortemente relacionada à obesidade, em pacientes com DM2 e sobrepeso ou obesidade, é recomendada redução de peso e aumento de atividade física, para melhora de controle metabólico e de perfil geral de risco cardiovascular (recomendação forte / nível de evidência A)

2. Hipertensão arterial

• Recomenda-se manutenção de IMC estável e saudável (20 – 25kg/m²) e valores de circunferência abdominal < 94 cm (homens) e < 80cm (mulheres) para redução de pressão arterial e risco cardiovascular (recomendação forte/ nível de evidência A).

• Em relação ao manejo de hipertensão arterial nestes pacientes, é recomendado início de terapia medicamentosa anti-hipertensiva para pacientes com pré-diabetes ou obesidade, quando pressão arterial mensurada em consultório for, confirmadamente, ≥ 140/90 mmHg ou quando esta medida está entre 130/139 – 80/89 mmHg e o paciente apresenta risco cardiovascular predito em 10 anos ≥ 10% ou estiver em condições de alto risco, independente de mudança de estilo de vida, com tempo máximo de 3 meses (recomendação forte / nível de evidência A)

3. Dislipidemia

• Dosagem de Apolipoproteína B é recomendada para avaliação de risco em pacientes obesos, se disponível, como alternativa ao LDL-colesterol e com objetivo de ser medida primária para triagem, diagnóstico e manejo da dislipidemia – recomendação forte / nível de evidência C

4. Apneia obstrutiva do sono

• Em pacientes com obesidade, rastreio para ocorrência de sono não-reparador é indicado, com perguntas como “Com que frequência você tem problemas para adormecer, para permanecer adormecido ou por dormir demais?” (recomendação forte/ nível de evidência C)

• A combinação de perda de peso (pelo menos 10%) com uso do CPAP pode auxiliar na redução de risco cardiovascular, através da redução da resistência à insulina, dos níveis circulantes de triglicerídeos e da pressão arterial.

• Estratégias não-medicamentosas para tratamento de obesidade

  • Dieta mediterrânea ou similar é recomendada para prevenção cardiovascular primária ou secundária em pacientes obesos.

  • Outras estratégias amplamente relatadas para perda de peso, como jejum intermitente, dieta cetogênica ou alimentação tempo-restrita, não são endossadas por esse consenso clínico.

  • Apesar de dietas hipocalóricas e restritas auxiliarem na perda de peso, a adoção de uma dieta saudável de longo prazo é mais importante para prevenção de reganho de peso e para redução de risco cardiovascular.

  • Recomenda-se a realização de pelo menos 150 – 300min/semana de atividade física moderada ou 75-150min/semana de atividade física vigorosa para redução de mortalidade por todas as causas, mortalidade cardiovascular e morbidade. Além disso, recomenda-se também realização adicional de exercício de força (musculação) por 2 a 3 vezes/semana.

  • Indivíduos que não conseguem alcançar as metas acima definidas, devido a limitações físicas, devem ser estimulados a abandonar o sedentarismo através de atividades como caminhar por 2 minutos a cada hora ou subir escadas.

  • Para pacientes obesos, também é recomendado seguimento psicológico e a geração de ambientes de cuidado em saúde que não estigmatizem a condição clínica destas pessoas.

• Estratégias medicamentosas para tratamento de obesidade

  • O orlistate, apesar de aprovado para tratamento de obesidade e associado à redução significativa do risco de desenvolvimento de diabetes, não foi avaliado através de ensaios clínicos com desfechos cardiovasculares.

  • Naltrexona/Bupropiona devem ser prescritos com cautela em pacientes portadores de doenças cardiovasculares, visto que existem incertezas quanto à segurança cardiovascular a longo prazo desta medicação.

  • Semaglutida deve ser considerado em pacientes com sobrepeso (IMC > 27kgm²) ou obesidade, doença arterial coronariana crônica e sem diabetes para redução de mortalidade cardiovascular, infarto do miocárdio ou acidente vascular encefálico isquêmico (classe IIa / nível de evidência B).

  • Medicamentos hipoglicemiantes com efeitos sobre redução de peso, como os análogos do GLP-1, devem ser considerados em pacientes com diabetes tipo 2 com sobrepeso ou obesidade, para auxílio na redução do peso (classe IIa / nível de recomendação B).

  • Análogos do GLP-1 com benefício cardiovascular comprovado (liraglutida, semaglutida subcutânea, dulaglutida, efpeglenatida) são recomendados em pacientes com diabetes tipo 2 e doença cardiovascular aterosclerótica, independente da hemoglobina glicada inicial ou alvo e independente do uso de medicações hipoglicemiantes concomitantes (recomendação forte/nível de evidência A).

• Estratégias cirúrgicas para o tratamento de obesidade

  • Cirurgia bariátrica deve ser considerada para indivíduos obesos de alto risco, quando mudanças de estilo de vida não resultam em perda sustentada de peso (classe IIa/ nível de evidência B)

  • Cirurgia bariátrica deve ser considerada para pacientes de risco alto e muito alto, portadores de diabetes tipo 2 e IMC ≥ 35kg/m², quando esforços estruturados e sustentados de mudança de estilo de vida, combinados a medicações para redução do peso não resultam em perda sustentada de peso (classe IIa/ nível de evidência B)

• Outras Informações Pertinentes

• Redução de peso deve ser considerada em indivíduos obesos para prevenção de fibrilação atrial (classe IIa/ nível de evidência B).

Perda de peso é recomendada como parte do plano de manejo em pacientes com sobrepeso e obesidade com fibrilação atrial para redução de sintomas e da carga de fibrilação atrial e recomenda-se alvo ≥ 10% de redução de peso corporal (recomendação forte/ nível de evidência B).