Racional:

• Doenças reumáticas implicam em riscos multifacetados para a saúde reprodutiva de pacientes, incorrendo frequentemente em risco materno e fetal. Manifestações de doenças reumáticas, a demanda de uso perene de imunossupressores e efeitos adversos à terapias hormonais são alguns dos aspectos que complicam a saúde reprodutiva desses pacientes. 

• Portanto, a diretriz do Colégio Americano de Reumatologia (ACR) aborda aspectos da saúde reprodutiva nas doenças reumáticas. Neste texto abordaremos o manejo da gestação, uso de imunossupressores e a amamentação em pacientes com doenças reumáticas.

• As recomendações e evidências foram categorizadas pela metodologia GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation). Uma recomendação forte significa que a maioria dos pacientes bem informados escolheria o manejo proposto, refletindo normalmente um alto nível de evidência ou a gravidade de um possível desfecho negativo. Já uma recomendação condicional indica que a escolha pode variar conforme os valores e preferências de cada paciente, geralmente devido à falta ou limitação de dados, ou dados conflitantes que causam incerteza. As declarações de boas práticas são baseadas em evidências indiretas convincentes e são apresentadas como "sugestões", não como recomendações formais.

Recomendações:

Gestação
Avaliação geral, aconselhamento e manejo:

• Pacientes com doenças reumáticas em remissão/baixa atividade: é fortemente recomendado o aconselhamento de pacientes quanto à melhora dos desfechos obstétricos associados ao início da gestação nesse contexto.

• Substituição de imunossupressores inapropriados para gestação: é fortemente recomendado que imunossupressores inapropriados sejam substituídos por análogos apropriados em pacientes reumáticas que planejem engravidar, com observação da tolerabilidade e eficácia por período adequado.

• Manutenção de imunossupressores durante a gestação: é fortemente recomendado que imunossupressores apropriados sejam mantidos ou iniciados em pacientes grávidas com atividade de doença, para minimizar a exposição ao corticoide sistêmico.

• Pesquisa de anticorpos anti-La/SSB e anti-Ro/SSA: é fortemente recomendada anteriormente ou no início da gestação em pacientes com colagenoses ou artrite reumatoide, sem necessidade de repetição durante a gestação.

• Crise renal esclerodérmica: é fortemente recomendado o uso de IECA/BRA no manejo de crise renal esclerodérmica ativa em gestantes, dado o pior desfecho materno-fetal da patologia não tratada.

• Pesquisa de anticoagulantes em LES: é fortemente recomendada anteriormente ou no início da gestação em pacientes com LES (anticoagulante lúpico, anti-beta-2-glicoproteína, anticardiolipina), sem necessidade de repetição.

• Uso de hidroxicloroquina em gestantes com LES: é fortemente recomendado manter ou iniciar o uso, desde que não haja contraindicações.

• Uso de AAS (ácido acetilsalicílico) em pacientes com LES: é condicionalmente recomendado o uso de AAS em dose baixa diária (81 - 100 mg) durante a gestação, a partir do primeiro trimestre.

• Avaliação trimestral de pacientes grávidas com LES: é fortemente recomendada a avaliação clínica e laboratorial da atividade da doença ao menos uma vez por trimestre.

• Profilaxia de pré-eclâmpsia com AAS: é condicionalmente recomendado o uso de AAS em pacientes com autoanticorpos positivos para SAF, mas sem critérios para SAF estabelecida.

• Tratamento combinado com AAS e heparina em SAF obstétrica: é fortemente recomendado o uso de AAS e heparina profilática, com prorrogação da heparina por 6 - 12 semanas após o parto.

• Tratamento combinado em SAF trombótica: é fortemente recomendado o uso de AAS e heparina terapêutica, com prorrogação por 6 - 12 semanas após o parto.

• Evitar tratamento combinado de AAS e heparina profilática em autoanticorpos positivos sem SAF obstétrica: é condicionalmente recomendado não utilizar essa combinação.

• Evitar imunoglobulina, prednisona e heparina terapêutica em SAF obstétrica: é condicionalmente recomendado não utilizar esses tratamentos.

• Adição de hidroxicloroquina em SAF trombótica ou obstétrica: é condicionalmente recomendada a inclusão de hidroxicloroquina no manejo da gestação.

• Não utilizar hidroxicloroquina em autoanticorpos positivos sem critérios para SAF: é condicionalmente recomendado.

• Ecocardiografia neonatal seriada: é condicionalmente recomendada semanalmente entre as semanas 16 e 26 em gestantes com anti-La/SSB e anti-Ro/SSA com história prévia de BAVT congênito ou lúpus neonatal. Para pacientes com autoanticorpos positivos, mas sem histórico prévio, recomenda-se acompanhamento no mesmo período, sem obrigatoriedade de periodicidade semanal.

• Uso de hidroxicloroquina em gestantes com anti-La/SSB e anti-Ro/SSA: é condicionalmente recomendado.

• Dexametasona em BAV fetal: é condicionalmente recomendado o uso diário de dexametasona em pacientes com BAV fetal de primeiro ou segundo grau, identificado em ecocardiografia fetal, mas não em casos de BAVT congênito.

Utilização de imunossupressores no sexo masculino

• Ciclofosfamida e talidomida em homens antes da concepção: é fortemente recomendado não utilizar essas drogas anteriormente à tentativa de concepção.

• Manutenção de hidroxicloroquina, azatioprina, 6-mercaptopurina, colchicina e anti-TNF: é  fortemente recomendada a manutenção dessas medicações em homens que pretendem concepção.

• Manutenção de metotrexato, micofenolato, leflunomida, sulfassalazina, inibidores de calcineurina e AINES: é condicionalmente recomendada a manutenção dessas drogas em homens que planejam concepção, com base em dados menos robustos.

• Manutenção de anakinra (anti IL-1) e rituximabe: é  condicionalmente recomendada a manutenção dessas drogas em homens que pretendem concepção, com base em dados limitados.

Utilização de imunossupressores no sexo feminino

• Suspensão de metotrexato, micofenolato e ciclofosfamida antes da concepção: é fortemente recomendada a suspensão dessas drogas 3 meses antes da concepção.

• Washout com colestiramina para pacientes que usaram leflunomida: é fortemente recomendado o uso de colestiramina antes ou imediatamente após a confirmação da gestação em pacientes com níveis detectáveis de leflunomida.

• Tratamento com ciclofosfamida durante a gestação: é condicionalmente recomendado o uso de ciclofosfamida para situações que ameacem a vida durante o segundo e terceiro trimestres de gestação.

• Classificação de “drogas compatíveis com gestação” para hidroxicloroquina, colchicina e sulfassalazina: é fortemente recomendada essa classificação para essas medicações.

• Classificação de “drogas compatíveis com gestação” para inibidores de calcineurina e AINES: é  condicionalmente recomendada, sendo que AINES são considerados compatíveis no primeiro e segundo trimestres, mas contraindicados no terceiro trimestre devido ao risco de fechamento precoce do ducto arterioso.

• Preferência por AINES não-seletivos: é condicionalmente recomendado o uso de AINES não-seletivos, pela falta de dados robustos em relação aos AINES seletivos para COX-2.

• Suspensão de AINES em pacientes com dificuldade para engravidar: é condicionalmente recomendada a suspensão de AINES devido ao risco de síndrome do folículo não roto, uma causa de subfertilidade.

• Manutenção de corticoide sistêmico em dose baixa durante a gestação: é  condicionalmente recomendada a manutenção de corticoide sistêmico em doses menores que 10 mg/dia de prednisona, se indicado.
  É fortemente recomendada a redução de doses maiores de corticoides para menos de 20 mg/dia de prednisona, com o uso de medicações poupadoras adequadas para a gestação, se necessário.

• Uso de “dose de estresse” de corticoide durante a cesariana: é condicionalmente recomendado o uso de dose de estresse de corticoide em cesáreas, mas contraindicado em partos vaginais.

• Manutenção de anti-TNF durante a gestação: é condicionalmente recomendada a manutenção de anti-TNF que não seja o certolizumabe durante a gestação.
  É fortemente recomendada a manutenção de certolizumabe durante a gestação.

• Manutenção de anakinra, belimumabe, abatacept, tocilizumabe, secuquinumabe e ustequinumabe: é condicionalmente recomendada a manutenção dessas drogas durante a tentativa de concepção, com suspensão após a confirmação da gestação.

• Manutenção de rituximabe durante a concepção e gestação: é  condicionalmente recomendada a manutenção de rituximabe durante a tentativa de concepção e, se indicado, durante a gestação.

Amamentação

• Hidroxicloroquina, colchicina, sulfassalazina, rituximab e anti-TNF: é fortemente recomendada a classificação dessas drogas como compatíveis com a amamentação.

• Corticoide sistêmico em dose inferior a 20 mg/dia de prednisona: é fortemente recomendada a classificação como compatível com amamentação.
  Corticoide sistêmico em dose superior a 20 mg/dia de prednisona: é fortemente recomendado que pacientes atrasem a amamentação em 4 horas após a administração da droga.

• Azatioprina, 6-mercaptopurina, inibidores de calcineurina, AINES e biológicos não-anti-TNF: é condicionalmente recomendada a interpretação dessas drogas como compatíveis com a amamentação.

Ciclofosfamida, leflunomida, micofenolato e ciclofosfamida: é fortemente recomendada a não utilização dessas drogas durante a amamentação.
Metotrexato: é condicionalmente recomendada a não utilização durante a amamentação.