Racional:

• A fibrilação atrial (FA) é uma das arritmias cardíacas mais comuns, com grande impacto em serviços de saúde e expectativa de aumento de prevalência, nas próximas décadas, devido ao envelhecimento populacional.

• O objetivo desta diretriz é auxiliar profissionais de saúde a proporem melhor opção diagnóstica e terapêutica para pacientes com FA.

• Esta diretriz baseia suas recomendações de acordo com o método LoE (Class of Recommendation and Level of Evidence), onde existem 4 classes de recomendação (Classe I: recomendação forte; Classe IIa: deve ser considerada; Classe IIb: pode ser considerada e Classe III: não recomendada) e 3 níveis de evidência (Nível A: informações derivadas de múltiplos estudos randomizados ou metanálises de elevada qualidade; Nível B: informações de um único estudo randomizado ou grandes estudos não randomizados e Classe C: consenso de opiniões de especialistas e/ou estudos pequenos, observacionais ou retrospectivos).

Recomendações:

• Critérios de diagnóstico 

  • Baseia-se em avaliação inicial por eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações, onde há presença de ativação irregular dos ventrículos e ausência de visualização de ondas P regulares – recomendação forte.

  • Importante classificar a arritmia, de acordo com curso temporal – recomendação forte:

- FA de primeiro diagnóstico

- FA paroxística: término espontâneo ou não em < 7 dias.

- FA persistente: dura > 7 dias e sem término espontâneo

- FA permanente:  em que não há mais tentativas de restauração

do ritmo sinusal, após um período compartilhado de decisão entre o paciente e o médico.

• Critérios de gravidade 

  • Instabilidade hemodinâmica – dor precordial anginosa, rebaixamento do nível de consciência – recomendação forte.

• Plano de manejo 

  • Em pacientes com FA – se instabilidade hemodinâmica realizar cardioversão elétrica sincronizada (recomendação forte)

  • Se estabilidade hemodinâmica, seguir, inicialmente, passos do Atrial Fibrilation Care (AF-CARE):

- C (controle de comorbidades e manejo dos fatores de risco): controle pressórico (recomendação forte), controle glicêmico (recomendação forte); diuréticos para congestão e inibidores do SGLT2 (recomendação forte), manejo da apneia obstrutiva do sono (pode ser considerado), redução do álcool para < 3 drinks/semana (recomendação forte).

- A (evitar acidente vascular encefálico e eventos embólicos): aplicar o escore atualizado CHA₂DS₂-VA (excluindo-se gênero) – recomendação forte. É indicada anticoagulação se escore ≥ 2 (recomendação forte) e se for igual a 1 (deve ser considerado)

Recomenda-se uso de DOAC como primeira escolha, exceto se válvula mecânica ou estenose mitral (recomendação forte). Se uso de antagonistas da vitamina K., manter INR entre 2 e 3 (recomendação forte)

Dose padrão DOAC (recomendação forte)

Apixabana 5mg – 2x/dia

  Dabigatrana 150mg – 2x/dia

Edoxabana 60mg/dia

Rivaroxabana 20mg/dia

- R (redução dos sintomas por controle de frequência cardíaca e controle de ritmo):

• Se FA paroxística ou persistente: incluir controle de frequência cardíaca (FC) com alvo < 110 bpm (deve ser considerado). Se fração de ejeção (FE) de ventrículo esquerdo for ≤ 40%, as drogas de escolha são betabloqueadores ou digoxina (recomendação forte) e deve-se considerar a combinação das drogas, caso FC alvo não seja alcançada.

• Se FA paroxística ou persistente: após os passos acima, realizar decisão compartilhada médico-paciente para controle do ritmo (recomendação forte). 

• Em FA persistente, a cardioversão elétrica pode ser parte da estratégia de controle de ritmo (deve ser considerada) e a ablação por cateter pode ser considerada

• Cardioversão elétrica sincronizada deve ser feita após tempo mínimo de 3 semanas de anticoagulação terapêutica (deve ser considerado)

• Caso não seja possível aguardar 3 semanas de anticoagulação, recomendado realizar ecocardiograma transesofágico para exclusão de trombo intracavitário (recomendação forte)

• Em FA paroxística, a ablação por cateter tem recomendação forte para controle do ritmo.

• Em FA paroxística ou persistente, se a opção do controle de ritmo for medicamentosa: em FE ≤ 40%, optar por amiodarona (recomendação forte); se ausência ou doença cardíaca mínima, optar por dronedarona (não comercializada no Brasil), propafenona (recomendação forte)

• Em FA permanente: controle de FC com betabloqueadores ou digoxina (recomendação forte)

- E (reavaliação)

• Avaliação de fatores de risco novos ou já existentes (recomendação forte)

• Avaliação e manejo de fatores de risco para sangramento que sejam modificáveis – disfunção hepática, sangramento maior prévio, patologias intracerebrais, idade, malignidade (recomendação forte)

• Continuação de DOAC, independente de controle de ritmo se houver risco embólico (recomendação forte).

• Manejo de situações especiais (se aplicável)

  • Em pacientes com FA e doença coronariana: DOAC é preferível a antagonistas da vitamina K – recomendação forte

  • Cessação precoce de aspirina (≤ 1 semana) e continuação de anticoagulante oral (DOAC) com um inibidor P2Y12 (preferencialmente clopidogrel) por até 12 meses é o esquema recomendado em pacientes com FA e síndrome coronariana aguda submetidos à angioplastia não complicada – recomendação forte

  • Em gestantes, anticoagulação terapêutica com heparina de baixo peso molecular ou antagonistas da vitamina K (os antagonistas da vitamina K só não podem ser utilizados no primeiro trimestre e além de 36 semanas de gestação), é recomendada em pacientes com FA – recomendação forte

  • Cardioversão elétrica imediata é recomendada em gestantes com FA e instabilidade hemodinâmica ou FA pré-excitada – recomendação forte

• Critérios de resolução 

  • Se estratégia de controle de FC – manter FC < 110bpm (recomendação forte)

  • Se estratégia for manutenção do ritmo sinusal – reversão e manutenção a ritmo sinusal (recomendação forte)

• Transição de tratamento 

  • Manejo da pressão arterial é recomendado para população em geral para prevenção de FA (episódios novos e recorrentes), com inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores angiotensina, como primeiras linhas de tratamento – recomendação forte

  • Avaliar a qualidade de cuidado e identificar oportunidades para melhorar o tratamento da FA (com controles dos fatores de risco) deve ser considerado para melhorar a experiência dos pacientes.