Como Eu Manejo Doença Coronariana Crônica Com Base nas Diretrizes ACC 2021 e 2023
09 de outubro de 2024
4 minutos de leitura
A doença arterial coronariana crônica (DAC) representa uma das principais causas de mortalidade no mundo, gerando impactos individuais, econômicos e sociais.
O objetivo destas diretrizes é promover abordagens baseadas em evidências para o adequado o diagnóstico e manejo da doença arterial coronariana crônica.
Ambas as diretrizes ACC (American College of Cardiology) baseiam suas recomendações no método LoE (Class of Recommendation and Level of Evidence), que inclui 4 classes de recomendação (Classe I: recomendação forte; Classe IIa: deve ser considerada; Classe IIb: pode ser considerada e Classe III: não recomendada) e 3 níveis de evidência (Nível A: informações derivadas de múltiplos estudos randomizados ou metanálises de elevada qualidade; Nível B: informações de um único estudo randomizado ou grandes estudos não randomizados e Classe C: consenso de opiniões de especialistas e/ou estudos pequenos, observacionais ou retrospectivos).
Critérios de Diagnóstico de DAC
Avaliar sintomas de angina estável (desconforto torácico retroesternal, que aumenta gradualmente de intensidade, geralmente precipitado por estresse físico ou emocional, com irradiação para braços, pescoço e mandíbula e duração de cerca de 15 – 20 min ou sintomas equivalentes, como dispneia) – recomendação forte
Realizar eletrocardiograma (ECG) imediatamente em pacientes com sintomas sugestivos de angina, com o objetivo de afastar síndrome coronariana aguda – recomendação forte
Em seguida, deve-se avaliar probabilidade pré-teste de doença arterial coronariana, de acordo com idade, sexo e sintomas, para orientar a necessidade de testes anatômicos ou de estresse – recomendação forte
Figura 1. Probabilidade pré-teste em pacientes sintomáticos
Fonte imagem: https://www.ahajournals.org/doi/epub/10.1161/CIR.0000000000001029
Se dor torácica compatível com angina estável + risco intermediário/alto de doença arterial coronariana: realizar angiotomografia de coronárias, ressonância cardíaca de estresse (recomendação forte) ou eletrocardiograma de esforço (deve ser considerada)
Após conhecimento da DAC:
Se mudança dos sintomas ou capacidade funcional: priorizar otimização medicamentosa guiada por guidelines, antes de nova estratificação (recomendação forte)
Se sintomas persistirem após otimização: realizar PET/SPECT com imagem de perfusão miocárdica, ressonância magnética cardíaca ou ecocardiograma de estresse para pesquisa de isquemia nova e estimativa de risco. (recomendação forte).
Cateterismo cardíaco é recomendado em casos de mudança dos sintomas ou capacidade funcional, apesar de terapia medicamentosa ótima ou disfunção sistólica cardíaca nova, com o objetivo de avaliar possibilidade de revascularização e melhorar sintomas anginosos (recomendação forte)
Critérios de Gravidade
Angina nova ou persistente, apesar de otimização medicamentosa (recomendação forte)
Disfunção sistólica ventricular nova (recomendação forte)
Clínica de insuficiência cardíaca (recomendação forte)
Plano de Manejo
É recomendada terapia com estatinas de alta intensidade com o objetivo de reduzir de LDL-colesterol ≥ 50%. Deve haver reavaliação do perfil lipídico em 4 a 12 semanas após início da medicação ou ajuste de dose (recomendação forte)
Se não houver alcance do alvo de LDL-colesterol, com o uso de dose máxima tolerada de estatinas, em pacientes de alto risco, associar ezetimiba (deve ser considerada). Em pacientes de risco mais baixo, essa estratégia (pode ser considerada)
Se não houver alcance do alvo de LDL-colesterol com uso de dose máxima tolerada de estatinas e ezetimiba em pacientes de alto risco, associar anticorpo monoclonal PCSK9 (deve ser considerada)
Inclusão e otimização de terapia medicamentosa de primeira linha para pacientes com DAC e fração de ejeção de ventrículo esquerdo ≤ 40%: inibidores da enzima conversora da angiotensina, bloqueadores do receptor da angiotensina II, betabloqueadores, para todos os pacientes com DAC (recomendação forte), além de inibidores do SGLT2 ou análogos do GLP1 para diabéticos tipo 2 (recomendação forte) e inibidores do SGLT2 para diabéticos ou não diabéticos com disfunção sistólica de ventrículo esquerdo (≤40%) – recomendação forte
Em DAC crônica após implante de stent: recomendada dupla antiagregação plaquetária - DAPT (AAS 100mg/dia + Clopidogrel 75mg/dia) por 6 meses após procedimento, seguida do uso de único antiagregante plaquetário (recomendação forte)
Manejo de Situações Especiais
DAC crônica submetida a angioplastia e necessidade de anticoagulação oral: DAPT por 1 a 4 semanas, seguida de clopidogrel + anticoagulante oral por 6 meses. Após 6 meses, prescrever o anticoagulante oral isolado (recomendação forte)
Em mulheres com DAC crônica, a continuação da estatina durante período gestacional (pode ser considerada)
Critérios de Resolução
Resolução ou redução dos sintomas anginosos:
A ausência ou significativa redução dos sintomas de angina ou dos sintomas equivalentes, como a dispneia, é o principal indicador de resolução da DAC.
Estabilidade clínica e hemodinâmica:
O paciente deve apresentar sinais vitais estáveis, sem episódios de isquemia e com ECG normal, sem novas alterações que indiquem isquemia.
Adesão ao tratamento:
Controle adequado dos fatores de risco, como hipertensão, diabetes, e dislipidemia, juntamente com a aderência à terapia medicamentosa, que inclui estatinas, antiagregantes plaquetários e outros medicamentos indicados.
Resultado negativo em testes de estresse ou imagem:
Testes de estresse subsequentes não devem demonstrar isquemia, e exames de imagem, como tomografia coronariana, devem mostrar a ausência de progressão da aterosclerose ou novos bloqueios significativos .
Transição de Tratamento
Pacientes com DAC devem ser avaliados, pelo menos, uma vez por ano, para avaliação de sintomas, investigação de mudança de status funcional e adesão às intervenções (recomendação forte)
Outras Informações Pertinentes
A imunização anual para influenza é recomendada para a redução de morbidade cardiovascular, mortalidade cardiovascular e por todas as causas (recomendação forte)
Em DAC crônica, a adição de colchicina para prevenção secundária de eventos cardiovasculares recorrentes pode ser considerada
Autor do conteúdo
Carolina Ferrari
Referências
Públicação Oficial
https://app.doctodoc.com.br/conteudos/como-eu-manejo-doenca-coronariana-cronica-com-base-nas-diretrizes-acc-2021-e-2023
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