Colaborador:

Gabriel Ibrahim

Racional:

• O programa “Standards of Care in Diabetes”, elaborado pela American Diabetes Association (ADA), abrange as principais recomendações da prática clínica nos cuidados do diabetes, visando fornecer orientações, objetivos e guidelines norteadoras, além de disponibilizar materiais para avaliar a qualidade do cuidado. O conteúdo é atualizado pelo menos uma vez ano por um comitê de especialistas interdisciplinares, que são membros do Comitê de Prática Profissional da ADA. As recomendações da publicação são apresentadas de acordo com níveis decrescentes de qualidade da evidência utilizada (ABCDE), com conteúdo direcionado a todos os profissionais que tenham contato direto e indireto com o paciente portador de diabetes. 

• A seguir, serão abordados os principais tópicos do tema Diabetes Gestacional, uma afecção que apresenta um aumento substancial em sua incidência nos últimos anos e que pode gerar riscos maternos e fetais. Esses riscos incluem aborto, anomalias fetais, óbito fetal, macrossomia, hipoglicemia neonatal, hiperbilirrubinemia fetal, síndrome da angústia respiratória e repercussões na vida pós neonatal, como maior risco de obesidade, hipertensão arterial e diabetes tipo 2 ao longo da vida. 

Recomendações:

• Manejo pré-concepcional 

• O aconselhamento pré-concepcional deve ser oferecido a todas as pacientes com capacidade de gestar. Com o planejamento familiar discutido, deve-se prescrever uma contracepção eficaz até que o plano individual da paciente e a hemoglobina glicada estejam otimizadas – idealmente, alçando uma Hemoglobina Glicada (HbA1c) < 6.5%, visando reduzir complicações 

  • Riscos ao embrião diretamente proporcionais à elevação da HbA1c nas primeiras 10 semanas de gestação, incluindo anencefalia, microcefalia, cardiopatias congênitas e regressão caudal. Além de malformações, também estão associados a mortalidade perinatal aumentada, o nascimento pequeno para idade gestacional e o parto prematuro. 

  • A abordagem da paciente com diabetes prévio deve ser multidisciplinar, englobando desde metas glicêmicas, riscos, complicações, e medidas comportamentais, como atividade física, nutricional e autocuidado. Atenção especial à retinopatia, devido ao risco aumentado de seu desenvolvimento ou progressão durante a gestação (monitorar pré gestação, trimestralmente e 1 ano no puerpério, conforme gravidade). 

  • A avaliação e o manejo pré-concepcionais da população geral são realizados por completo no contexto do diabetes na gestação, com ênfase no risco maternofetal e na necessidade de atingir um controle glicêmico antes da gestação. A rotina e o rastreamento consistem em:

    • HbA1c, relação albumina-creatinina (RAC) urinária, creatinina sérica, lipidograma, TSH, hemograma 

    • Investigação genética (se HMF sugestiva – fibrose cística, anemia falciforme...)

    • Infecções sexualmente transmissíveis  e imunizações 

    • Exame físico dos pés

    • Exame oftalmológico 

    • Eletrocardiograma se > 35 anos em pacientes com sintomas ou fatores de risco cardiovasculares  

• Alvos Glicêmicos e Monitorização na Gravidez 

• Glicemias capilares devem ser obtidas em jejum, pré-prandial e pós prandial. Os alvos glicêmicos são: < 95 mg/dL (70 – 95) em jejum, < 140 mg/dL (110 – 140) 1h pós prandial e < 120 mg/dL (100 – 120) 2h pós-prandial. 

  • Dosagem pré-prandial é recomendada no caso de uso de bomba de infusão subcutânea de insulina (SICI), terapia basal-bolus 

  • Glicemia pós-prandial elevada é associada ao risco de macrossomia fetal 

  • O intervalo definido para hipoglicemia atualmente é < 70 mg/dL (sangue) e < 63 mg/dL (sensor)

• O alvo da HbA1c durante a gestação é < 6% (caso seja possível sem induzir hipoglicemias), ou < 7% caso hipoglicemias sejam muito frequentes 

• A monitorização contínua de glicose pode ser uma ferramenta auxiliar para atingir o alvo glicêmico durante a gestação, especialmente em gestantes com diabetes tipo 1 (DM1), capaz de reduzir o risco de macrossomia fetal e hipoglicemia neonatal 

  • Não deve ser considerada como um substituto à glicemia capilar rotineira!

  • Pode ser utilizada para avaliar desfechos glicêmicos em DM1, mas não permite de forma definitiva a tomada de decisão terapêutica 

  • Sugestão de alvos para DM1, extrapolados para DM2:

    • Time in range (TIR): 63 – 140mg/dL, tempo > 70%

    • Time below range nível 1: < 63 mg/dL, tempo < 4%

    • Time below range nível 2: < 54 mg/dL, tempo < 1%

    • Time above range: > 140 mg/dL, tempo <25%

• Sabe-se que há uma relativa sensibilidade à insulina nas primeiras 16 semanas de gestação. Estima-se uma necessidade do dobro da dose total de insulina até o terceiro trimestre, quando comparamos com o contexto pré-gestacional, sendo que a elevação predomina na insulina bolus. 

  • Uma queda abrupta da necessidade de insulina pode indicar insuficiência placentária 

• Manejo do Diabetes Gestacional (DMG)

• Mudanças no estilo de vida são fundamentais, podendo ser suficientes para o controle glicêmico. A insulina é adicionada caso as medidas comportamentais sejam insuficientes 

  • Estima-se que 70 – 85% dos casos de DMG sejam passíveis de manejo adequado apenas com medidas comportamentais 

  • Plano nutricional: mínimo 175 g de carboidratos (35% em 2000 kcal), 71 g de proteínas e 28 g de fibras. Optar por gorduras não saturadas, além de carboidratos de alta densidade nutricional 

    • Carboidratos simples geram maior repercussão na glicose pós prandial. 

  • A atividade física está associada a um melhor controle glicêmico. Não há recomendação específica para a população, devido à heterogeneidade das atividades – que incluem aeróbico e resistido, de 20 a 50 minutos por dia, de 2 a 7 dias por semana, em intensidade moderada 

• Insulina é a terapia farmacológica preferencial devido ao seu perfil de segurança. A metformina e a gliburida atravessam a placenta, devendo ser consideradas terapias de segunda linha. Outras medicações orais carecem de estudos de segurança e não devem ser utilizadas.

  • Não há superioridade comprovada entre insulinoterapia basal-bolus em múltiplas doses, e o uso de bomba de insulina subcutânea.  

  • Metformina, quando utilizada em contexto de síndrome do ovário policístico, deve ser suspensa no fim do terceiro trimestre. É associada a um menor risco de hipoglicemia neonatal e um menor ganho de peso materno quando comparada à insulina. Estudos apresentam desfechos conflitantes, mas, em sua maioria, demonstraram que mães DMG que utilizaram metformina apresentaram crianças de peso mais elevado e maior circunferência abdominal do que as que utilizaram insulina, além de maior IMC. Registros de neonatos de menor porte com crescimento pós-neonatal compensatório também são citados. 

    • É uma alternativa quando o uso de insulina é dificultado – custos, acesso, técnica, compreensão. 

    • Não deve ser utilizado em gestantes com hipertensão crônica ou pré-eclâmpsia e em risco de restrição de crescimento, devido ao seu potencial risco de causar restrição de crescimento intrauterino ou acidose em contextos de insuficiência placentária 

    • Glimeburida é associada a maiores taxas de hipoglicemia neonatal, macrossomia e aumento de circunferência abdominal fetal quando comparada à insulina e à metformina. 

    • Metformina e glimeburida carecem de estudos sobre segurança a longo prazo da prole de mães com DMG. 

• Manejo do Diabetes tipo 1 e do Diabetes tipo 2 pré-existentes 

• Gestantes com DM1 apresentam risco aumentado de hipoglicemia no primeiro trimestre, além de maior propensão a cetoacidose em níveis mais baixos de glicemia

• Atentar para ganho de peso excessivo, especialmente em DM2. Recomenda-se um ganho de 6,8 a 11,3 kg se sobrepeso e 4,5 a 9,1 kg se obesidade. A perda de peso não é recomendada devido ao risco aumentado de crianças pequenas para idade gestacional (PIG). 

• A insulina continia sendo a primeira escolha terapêutica, tanto para DM1 quanto para DM2. A metformina associada à insulina em DM2 resultou em menor peso gestacional e um menor número de cesarianas, mas com o dobro de neonatos PIG. 

• Pré-eclâmpsia e aspirina (AAS)

• Iniciar AAS 100 – 150 mg em todas as gestantes com DM1 e DM2 entre 12 e 16 semanas, visando reduzir o risco de pré-eclâmpsia. 

• Pacientes DMG podem ter indicação de AAS, desde que apresentem ao menos 1 fator de alto risco (hipertensão crônica, doença autoimune); ou múltiplos fatores de risco (nulípara, obesidade, idade ≥ 35 anos, entre outros). 

• Gestação e considerações farmacológicas 

• Iniciar tratamento de hipertensão crônica se PA ≥ 140/90 mmHg, com alvo terapêutico de 110 – 135/85 mmHg, inferior em 90/60 mmHg. Esse alvo pressórico está associado a melhores desfechos gestacionais, sem aumentar o risco de nascimento PIG. 

• Evitar medicamentos potencialmente danosos, como inibidores de ECA, bloqueadores do receptor de angiotensina, pelo risco de displasia renal fetal, oligodrâmnio, hipoplasia pulmonar, restrição de crescimento intrauterino (RCIU).

  • Medicamentos seguros na gravidez: metildopa, nifedipino, labetalol, diltiazem, clonidina, prazosina e betabloqueadores (exceto atenolol). 

  • Evitar diuréticos cronicamente, assim como estatinas. 

• Cuidados pós-parto 

• A necessidade de insulina é reduzida drasticamente no pós-parto imediato, normalizando-se em padrões pré-gestacionais em 1 a 2 semanas. 

• Rastreamento de pacientes DMG entre 4 e 12 semanas no pós-parto para DM, por meio de teste oral de tolerância a glicose (TOTG), com 75g. Os critérios diagnósticos passam a ser os mesmos da população geral. 

  • O risco de evolução para DM em pacientes previamente DMG é de 50 a60%, apresentarando um risco 10 vezes maior do que a população sem DMG. Demais fatores de risco metabólicos (IMC, padrão alimentar), também influenciam essa evolução. 

  • Ao menos 2 exames devem estar alterados 

  • Rastreamento de pré-diabetes e DM a cada 1 – 3 anos durante toda a vida, além de no contexto pré-concepcional subsequente 

• Pacientes com IMC ≥ 25 kg/m² com DMG prévio com pré-diabetes devem receber mudança intensiva no estilo de vida e/ou metformina para prevenir DM. 

• A amamentação oferece benefícios na prevenção de DM2 em pacientes com DMG. Atentar para risco de hipoglicemia durante o processo.