Racional:

• Doenças reumáticas implicam em riscos multifacetados para a saúde reprodutiva de pacientes, incorrendo frequentemente em risco materno e fetal. Manifestações de doenças reumáticas, a demanda de uso perene de imunossupressores e efeitos adversos à terapias hormonais são alguns dos aspectos que complicam a saúde reprodutiva desses pacientes. 

• Portanto, a diretriz do Colégio Americano de Reumatologia (ACR) aborda aspectos da saúde reprodutiva nas doenças reumáticas. Neste texto abordaremos o manejo da contracepção, fertilidade e menopausa em pacientes com doenças reumáticas.

• As recomendações e evidências foram categorizadas pela metodologia GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation). Uma recomendação forte significa que a maioria dos pacientes bem informados escolheria o manejo proposto, refletindo normalmente um alto nível de evidência ou a gravidade de um possível desfecho negativo. Já uma recomendação condicional indica que a escolha pode variar conforme os valores e preferências de cada paciente, geralmente devido à falta ou limitação de dados, ou dados conflitantes que causam incerteza. As declarações de boas práticas são baseadas em evidências indiretas convincentes e são apresentadas como "sugestões", não como recomendações formais.

Recomendações:

Contracepção

• Discussão sobre anticoncepção de emergência: é fortemente recomendada a abordagem sobre anticoncepção de emergência para pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES) e anticorpos antifosfolipídio (AAF) positivos, já que o risco associado à exposição hormonal é considerado inferior ao risco de uma gestação não planejada.

• Uso de adesivo transdérmico combinado de estrogênio e progestágeno: é condicionalmente recomendado evitar esse método em pacientes com LES, devido ao potencial aumento de complicações associado ao uso hormonal em tais pacientes.

• Uso de DIU de progestágeno: em pacientes com LES em atividade moderada ou grave, é fortemente recomendado o uso de DIU de progestágeno, priorizando esse método em vez de métodos hormonais combinados.

• Contraceptivos orais combinados em AAF positivos: é fortemente recomendado evitar o uso de contraceptivos orais combinados em pacientes com AAF positivos, em função do risco aumentado de tromboembolismo.

• DIU (cobre ou progestágeno) ou pílula de progestágeno em AAF positivos: é fortemente recomendado o uso desses métodos em pacientes com AAF positivo, pois apresentam menor risco comparado aos métodos combinados.

• Uso de DIU em pacientes reumáticos imunossuprimidos: o uso de DIU é fortemente recomendado, mesmo em pacientes imunossuprimidos, apesar do risco teórico de infecções.

• Medroxiprogesterona e osteoporose: em pacientes reumáticos com risco aumentado de osteoporose, como aqueles em uso de corticoides, é condicionalmente recomendado evitar o uso de medroxiprogesterona, dado que estudos em pacientes saudáveis mostram uma redução de 7,5% na densidade mineral óssea em 2 anos.

• Micofenolato e contracepção: em pacientes em uso de micofenolato, é condicionalmente recomendado o uso de DIU ou a combinação de dois métodos contraceptivos em vez de contraceptivos orais, uma vez que o micofenolato pode interferir nos níveis hormonais e reduzir a eficácia dos contraceptivos orais.

Assistência Reprodutiva

• Indicação de assistência reprodutiva: é fortemente recomendada a assistência reprodutiva para pacientes com doenças reumáticas em remissão e AAF negativos, desde que não estejam em uso de drogas teratogênicas.

• Postergar assistência reprodutiva em atividade moderada/grave: é fortemente recomendada a postergação da assistência reprodutiva em pacientes com doença reumática em atividade moderada ou grave, com base em dados que indicam piores desfechos gestacionais nessas condições.

• Anticoagulação profilática em AAF positivos assintomáticos: é condicionalmente recomendada a anticoagulação profilática com heparina não-fracionada ou enoxaparina durante procedimentos reprodutivos para pacientes com AAF positivos, mesmo que estejam assintomáticos.

• Anticoagulação em SAAF obstétrica e trombótica: é fortemente recomendada a anticoagulação profilática em pacientes com SAAF obstétrica, e anticoagulação plena em pacientes com SAAF trombótica durante os procedimentos de assistência reprodutiva.

Criopreservação de Oócitos e Embriões

• Manutenção da imunossupressão: é fortemente recomendada a continuidade da imunossupressão, com exceção da ciclofosfamida, durante a estimulação ovariana para coleta de oócitos ou embriões.

Preservação de Fertilidade Durante o Uso de Ciclofosfamida

• Supressão com agonista de hormônio liberador de gonadotropina: para prevenir insuficiência ovariana primária em pacientes em uso de ciclofosfamida, é condicionalmente recomendada a supressão com agonista de hormônio liberador de gonadotropina durante o tratamento.

• Testosterona em homens: em homens recebendo ciclofosfamida, é condicionalmente recomendado evitar o uso de testosterona como medida de preservação da fertilidade, uma vez que dados de quimioterapia não indicam benefícios significativos.

• Criopreservação de esperma: é fortemente recomendada a criopreservação de esperma em homens que estão em uso de ciclofosfamida.

Menopausa e Terapia de Reposição Hormonal (TRH)

• Indicação de TRH em pacientes sem LES ou AAF positivo: é fortemente recomendada a terapia de reposição hormonal em pacientes pós-menopausa que não tenham LES ou AAF positivo, e que apresentem sintomas vasomotores relevantes e desejem iniciar a terapia.

• TRH em pacientes com LES e sem AAF positivo: é condicionalmente recomendado considerar a terapia de reposição hormonal em pacientes com LES, desde que não apresentem AAF positivo e tenham sintomas vasomotores relevantes.

• TRH em pacientes com AAF positivo ou SAAF: é fortemente recomendado evitar a terapia de reposição hormonal em pacientes com AAF positivo, assim como em casos de SAAF obstétrica ou trombótica.

Consideração de TRH em casos de histórico de AAF: é condicionalmente recomendada a consideração da terapia de reposição hormonal em pacientes com história de AAF positivo, mas que no momento não apresentem AAF positivo.