Como Eu Manejo a Insuficiência Renal Aguda Associada à Rabdomiólise Com Base em Revisões da Literatura até 2024
08 de novembro de 2024
3 minutos de leitura
A rabdomiólise é uma síndrome clínica resultante da lesão do músculo esquelético, que leva à liberação de seus constituintes celulares na circulação. Essa condição pode ser seguida por injúria renal aguda (IRA), que, quando presente, representa uma complicação grave.
Atualmente, não existem grandes estudos clínicos ou consensos de diretrizes para o manejo da rabdomiólise. Nesse contexto, revisões da literatura são essenciais para orientar a abordagem desses casos.
Devido à escassez de evidências sólidas, utilizaremos revisões não sistemáticas e recomendações, incluindo: a recomendação de manejo da IRA induzida por rabdomiólise publicada no CJASN em 2024; uma revisão publicada no Critical Care por um grupo da República Checa; e a revisão de IRA e rabdomiólise publicada no NEJM em 2009.
Definição e Diagnóstico:
Não há definição clara de critérios diagnósticos para rabdomiólise. A tríade clássica de fraqueza, mialgia e urina escura está presente apenas em 10% dos casos.
O diagnóstico deve ser considerado quando:
Paciente com de alto risco: trauma, síndrome compartimental, hipertermia...
Fraqueza muscular, mialgia e urina escurecida;
Presença de hemoglobina na urina, principalmente se eritrócitos na urina <5 células por campo – sugerindo mioglobinúria;
CPK>1.000UI/L ou >5x o limite superior da normalidade;
Alterações laboratoriais: hiperpotassemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia, hipocalcemia, elevação de DHL e acidose metabólica com ânion gap aumentado;
A ocorrência de IRA com CPK <5.000 UI/L é improvável e quando ocorre geralmente está relacionada a um outro desencadeador de IRA como sepse, desidratação por exemplo;
Estratificação de Risco – Escore McMahon:
O escore McMahon é uma ferramenta que pode ser utilizada para estratificação de risco para IRA com sensibilidade e especificidade maiores em comparação com um cut-off de CPK >5.000UI/L (European Journal of Anaesthesiology 33(12):p 906-912, December 2016)
O escore leva em consideração as seguintes variáveis: idade, sexo, creatinina, cálcio, fosforo, bicarbonato, valor de CPK e causa da rabdomiólise;
Valor do ≥ 6 indicam alto risco para IRA e necessidade de diálise;
Manejo de pacientes com CPK >5.000UI/L e/ou McMahon ≥ 6:
Suspensão de medicações relacionadas a rabdomiólise
Estatina, Fibratos, Colchicina, Daptomicina;
Cuidado com manejo de cálcio
Na fase inicial, ocorre hipocalcemia devido à deposição de cálcio no músculo necrótico. Em uma fase posterior, no entanto, ocorre hipercalcemia devido à remobilização do cálcio do músculo para circulação;
Fluidos
Hidratação com NaCl 0,9% ou Ringer Lactato;
Iniciar hidratação em 200-1000mL/h, a depender da gravidade da depleção volêmica;
Ajustar a hidratação objetivando um débito urinário de 2-3mL/kg/h;
A hidratação deve ser mantida, mas não na taxa que foi realizada no início, até que se obtenha CPK <5.000UI/L. Recomenda-se atenção ao balanço hídrico: enquanto o paciente estiver euvolêmico, deve-se manter o balanço neutro. Caso o balanço hídrico permaneça consecutivamente positivo e, principalmente, se o paciente ficar oligúrico, suspender imediatamente a hidratação.
Terapia renal substitutiva
A diálise deve ser considerada para pacientes com IRA grave e complicações potencialmente fatais em evolução;
Não há indicação de realizar diálise para prevenção de IRA;
Intervenções com Evidências Limitadas
Diurético osmótico (ex. manitol)
Racional de diminuir edema muscular e reduzir a formação de cilindros com mioglobina mas, há risco aumentado de IRA particularmente em pacientes desidratados.
Alcalinização urinária quando pH urinário <6
Racional de aumentar pH urinário aumentando solubilidade e excreção da mioglobina mas, com aumento do risco de precipitação de fosfato de cálcio tubular. Portanto, a alcalinização deve ser interrompida quando pH urinário >7.
Métodos de diálise e uso de dialisadores para remoção de mioglobina;
Uso de hemodiálise com capilar de alto fluxo?
Hemofiltração veno-venosa contínua?
Possível benefício com hemoadsorção?
Inibição da endocitose tubular de mioglobina - cilastatina;
Inibição de espécie reativa de oxigênio – N-acetilcisteína;
Terapia de alvo imunológico - inibidores de IL-1 e IL-17A
Autor do conteúdo
Equipe DocToDoc
Referências
Públicação Oficial
https://app.doctodoc.com.br/conteudos/como-eu-manejo-a-insuficiencia-renal-aguda-associada-a-rabdomiolise-com-base-em-revisoes-da-literatura-ate-2024
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