Racional:

• A rabdomiólise é uma síndrome clínica resultante da lesão do músculo esquelético, que leva à liberação de seus constituintes celulares na circulação. Essa condição pode ser seguida por injúria renal aguda (IRA), que, quando presente, representa uma complicação grave.

• Atualmente, não existem grandes estudos clínicos ou consensos de diretrizes para o manejo da rabdomiólise. Nesse contexto, revisões da literatura são essenciais para orientar a abordagem desses casos.

• Devido à escassez de evidências sólidas, utilizaremos revisões não sistemáticas e recomendações, incluindo: a recomendação de manejo da IRA induzida por rabdomiólise publicada no CJASN em 2024; uma revisão publicada no Critical Care por um grupo da República Checa; e a revisão de IRA e rabdomiólise publicada no NEJM em 2009.

Recomendações:

Definição e Diagnóstico:

• Não há definição clara de critérios diagnósticos para rabdomiólise. A tríade clássica de fraqueza, mialgia e urina escura está presente apenas em 10% dos casos. 

• O diagnóstico deve ser considerado quando:

  • Paciente com de alto risco: trauma, síndrome compartimental, hipertermia...

  • Fraqueza muscular, mialgia e urina escurecida;

  • Presença de hemoglobina na urina, principalmente se eritrócitos na urina <5 células por campo – sugerindo mioglobinúria;

  • CPK>1.000UI/L ou >5x o limite superior da normalidade;

  • Alterações laboratoriais: hiperpotassemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia, hipocalcemia, elevação de DHL e acidose metabólica com ânion gap aumentado;

• A ocorrência de IRA com CPK <5.000 UI/L é improvável e quando ocorre geralmente está relacionada a um outro desencadeador de IRA como sepse, desidratação por exemplo;

Estratificação de Risco – Escore McMahon:

• O escore McMahon é uma ferramenta que pode ser utilizada para estratificação de risco para IRA com sensibilidade e especificidade maiores em comparação com um cut-off de CPK >5.000UI/L (European Journal of Anaesthesiology 33(12):p 906-912, December 2016)

  • O escore leva em consideração as seguintes variáveis: idade, sexo, creatinina, cálcio, fosforo, bicarbonato, valor de CPK e causa da rabdomiólise;

  • Valor do ≥ 6 indicam alto risco para IRA e necessidade de diálise;

Manejo de pacientes com CPK >5.000UI/L e/ou McMahon ≥ 6:

• Suspensão de medicações relacionadas a rabdomiólise

  • Estatina, Fibratos, Colchicina, Daptomicina;

• Cuidado com manejo de cálcio

  • Na fase inicial, ocorre hipocalcemia devido à deposição de cálcio no músculo necrótico. Em uma fase posterior, no entanto, ocorre hipercalcemia devido à remobilização do cálcio do músculo para circulação;

• Fluidos

  • Hidratação com NaCl 0,9% ou Ringer Lactato;

  • Iniciar hidratação em 200-1000mL/h, a depender da gravidade da depleção volêmica;

  • Ajustar a hidratação objetivando um débito urinário de 2-3mL/kg/h;

  • A hidratação deve ser mantida, mas não na taxa que foi realizada no início, até que se obtenha CPK <5.000UI/L. Recomenda-se atenção ao balanço hídrico: enquanto o paciente estiver euvolêmico, deve-se manter o balanço neutro. Caso o balanço hídrico permaneça consecutivamente positivo e, principalmente, se o paciente ficar oligúrico, suspender imediatamente a hidratação.

• Terapia renal substitutiva

  • A diálise deve ser considerada para pacientes com IRA grave e complicações potencialmente fatais em evolução; 

  • Não há indicação de realizar diálise para prevenção de IRA;

Intervenções com Evidências Limitadas

• Diurético osmótico (ex. manitol)

  • Racional de diminuir edema muscular e reduzir a formação de cilindros com mioglobina mas, há risco aumentado de IRA particularmente em pacientes desidratados.

• Alcalinização urinária quando pH urinário <6

  • Racional de aumentar pH urinário aumentando solubilidade e excreção da mioglobina mas, com aumento do risco de precipitação de fosfato de cálcio tubular. Portanto, a alcalinização deve ser interrompida quando pH urinário >7.

• Métodos de diálise e uso de dialisadores para remoção de mioglobina;

  • Uso de hemodiálise com capilar de alto fluxo? 

  • Hemofiltração veno-venosa contínua?

  • Possível benefício com hemoadsorção?

• Inibição da endocitose tubular de mioglobina - cilastatina;

• Inibição de espécie reativa de oxigênio – N-acetilcisteína;

• Terapia de alvo imunológico - inibidores de IL-1 e IL-17A