Racional:

• A injúria renal aguda (IRA) atinge até 60% dos pacientes com cirrose hepática internados, aumentando significativamente a morbidade e mortalidade desses casos. Para enfrentar esse desafio clínico complexo, a Acute Disease Quality Initiative (ADQI) VIII, em colaboração com o International Club of Ascites (ICA), reuniu uma equipe multidisciplinar de especialistas, que inclui nefrologistas, hepatologistas, intensivistas e cirurgiões. O encontro teve como meta aprofundar o entendimento sobre IRA em pacientes com cirrose, revisando desde os critérios diagnósticos e estratégias de tratamento até a fisiopatologia e o prognóstico. O foco foi atualizar as melhores práticas de manejo e identificar questões relevantes que merecem investigação em futuros estudos.

Recomendações:

• Critérios de Diagnóstico da IRA no paciente cirrótico

• Definir a injúria renal aguda (AKI) utilizando os critérios do KDIGO: 

  • aumento na creatinina sérica (SCr) >0,3 mg/dl (26,5 µmol/L) dentro de 48 horas ou > 50% em relação ao valor basal conhecido ou presumido de ter ocorrido nos últimos 7 dias, e/ou débito urinário (DU) <0,5 ml/kg por mais de 6 horas. 

  • Recomenda-se ainda seguir os critérios do KDIGO para definição de doença renal aguda (DRA) e doença renal crônica (DRC) (Forte recomendação, Grau A)

• Como prevenir a IRA no paciente cirrótico? 

• Recomenda-se uma avaliação personalizada da saúde renal-hepática para analisar a suscetibilidade à injúria renal aguda (IRA). Esta abordagem envolve o manejo cuidadoso de nefrotóxicos e o ajuste de medicações em resposta a diferentes insultos, como cirurgias, uso de contraste iodado, diarreia e hemorragias digestivas, entre outras complicações. Com uma avaliação detalhada e estratégias direcionadas, é possível otimizar o cuidado e minimizar os riscos para a saúde renal e hepática.

•  A administração de albumina a 20-25% é indicada para a prevenção de IRA em pacientes com peritonite bacteriana espontânea (PBE), na dose de 1,5g/kg no 1º dia e 1g/kg no 3º dia. 

• Recomenda-se Albumina a 20-25% após paracentese de grande monta, na dose de 6-8g para cada 5L de líquido ascítico removido (recomendação forte, grau B).

•  A dose e a duração da administração de albumina devem ser guiadas pelo estado hemodinâmico e volêmico do paciente (declaração de melhor prática).

• Recomendamos contra o uso sistemático de albumina em pacientes com cirrose descompensada para prevenção de IRA em casos de infecções não relacionadas à PBE. A albumina deve ser utilizada exclusivamente para manter a concentração sérica de albumina >3,0 g/dl (recomendação forte, grau A).

• Como tratar a IRA no paciente cirrótico?

• Recomendamos uma avaliação combinando exame físico, estudos de imagem e medições estáticas e dinâmicas, para o manejo de fluidos. É crucial realizar reavaliações frequentes durante todas as fases do tratamento para evitar sobrecarga volêmica (declaração de melhor prática). 

• Sugerimos o uso de cristaloides, preferencialmente soluções balanceadas, como terapia de primeira linha, a menos que haja uma indicação específica para o uso de outros fluidos (recomendação forte, grau B).

• Em pacientes com IRA que apresentam sinais ou sintomas de sobrecarga volêmica, recomendamos a interrupção dos fluidos e o início de terapia diurética ou terapia de substituição renal (TSR) (declaração de melhor prática).

• A decisão de iniciar a TSR deve ser individualizada, levando em conta o contexto clínico e as complicações relacionadas à IRA (declaração de melhor prática).

• Recomendamos uma avaliação acelerada para transplante hepático em pacientes com cirrose descompensada após um episódio de LRA (declaração de melhor prática).

• Diagnóstico e manejo da Síndrome Hepatorrenal 

• Os novos critérios diagnósticos para Síndrome Hepatorrenal-Injúria renal aguda (SHR-IRA) incluem:

  • Cirrose com ascite; 

  • Aumento na creatinina sérica (SCr) >0,3 mg/dl dentro de 48 horas ou >50% em relação ao valor basal, conhecido ou presumido, ocorrido nos últimos 7 dias, e/ou débito urinário (DU) <0,5 ml/kg por mais de 6 horas; 

  • Ausência de melhora na SCr e/ou DU dentro de 24 horas após a ressuscitação volêmica adequada (quando clinicamente indicada); 

  • Ausência de evidências sólidas para uma explicação alternativa como causa primária da LRA.

• As principais mudanças no diagnóstico SHR-IRA refletem uma preocupação crescente com o manejo cuidadoso da volemia, objetivando evitar a sobrecarga de fluidos e suas complicações associadas. Além disso, há uma tendência a iniciar a terapia com vasopressores mais precocemente, após descartar outros diagnósticos diferenciais para a injúria renal aguda: 

• Recomendamos contra a administração sistemática de albumina por 48 horas como requisito para o diagnóstico. (recomendação forte, grau D). Também sugerimos substituir os termos históricos SHR tipo 1 e 2 pelos novos termos SHR-IRA, SHR-DRA e SHR-DRC, de acordo com o momento e a duração da disfunção renal (recomendação forte, grau D).

• Recomendamos iniciar a terapia com vasoconstritores (com terlipressina como agente de primeira linha), em combinação com albumina a 20-25%, imediatamente após o estabelecimento do diagnóstico de SHR-IRA (recomendação forte, grau A).

• É essencial monitorar de perto a volemia durante o tratamento. A dose de albumina (20-40g/dia) deve ser ajustada com base no estado volêmico, e a administração de albumina deve ser interrompida imediatamente se houver evidências de sobrecarga volêmica (declaração de melhor prática).

• Recomendamos aumentar a dose de terlipressina a cada 24 horas se a creatinina sérica (CrS) não diminuir 25% em relação ao valor basal (recomendação forte, grau D) e aumentar a dose de norepinefrina a cada 4 horas se a pressão arterial média (PAM) não aumentar >10 mmHg em relação ao valor basal (recomendação forte, grau B).

• Recomendamos a descontinuação dos vasoconstritores para SHR-IRA se: (a) a CrS retornar a um valor dentro de 0,3 mg/dl do basal; (b) ocorrer uma reação adversa grave; (c) a função renal não melhorar após 48 horas com doses máximas toleradas; (d) a terapia de substituição renal (TSR) for indicada; ou (e) após um máximo de 14 dias de terapia (recomendação forte, grau B).

• Recomendamos o transplante hepático, em pacientes selecionados, como tratamento definitivo para HRS-AKI, independentemente da resposta à terapia com vasoconstritores (recomendação forte, grau A).

• Transição de Tratamento:

• Recomendamos ajustar o pacote de cuidados para o acompanhamento ambulatorial pós-IRA/DRA de acordo com a gravidade da doença renal e hepática, exigindo uma colaboração próxima entre hepatologistas e nefrologistas para fornecer um tratamento eficaz (declaração de melhor prática).

• Recomendamos uma avaliação personalizada de cuidados paliativos, com foco na redução de sintomas, no bem-estar do paciente e dos cuidadores, e na discussão dos objetivos de cuidados, levando em conta a associação da IRA com piores desfechos clínicos nesses pacientes. (declaração de melhor prática).