Racional:

• Incidentalomas adrenais são massas detectadas em exames de imagem realizados por outros motivos que não envolvem a suspeita de doença adrenal, excluindo geralmente pacientes com síndromes hereditárias de risco ou estadiamento de malignidades extra-adrenais. Historicamente, usa-se um limiar de ≥ 1 cm para investigar essas lesões. A maioria dos incidentalomas é benigna e não funcionante, mas é crucial identificar pacientes com risco de malignidade e/ou produção hormonal excessiva.

• A diretriz foi desenvolvida em conjunto pela ESE (The European Society of Endocrinology) e pela ENSAT (European Network for the Study of Adrenal Tumors), com o propósito de definir os critérios de avaliação e tratamento de incidentalomas adrenais. 

• O método adotado foi o GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development And Evaluation) para a estratificação da força das evidências encontradas na literatura, classificadas em quatro níveis: muito baixo, baixo, moderado e alto.

Recomendações:

Avaliação do Risco de Malignidade

1. Tomografia Computadorizada (TC) sem Contraste:

• Solicitar TC sem contraste para avaliar se a massa adrenal é homogênea e seu conteúdo lipídico (evidência moderada).

• Se a TC mostrar massa homogênea com Unidades Hounsfield (HU) ≤ 10:

  • Considerar a lesão benigna; não há necessidade de seguimento com imagem (evidência moderada).

• Se a TC mostrar massa homogênea com HU entre 11 e 20 e tamanho < 4 cm:

  • Solicitar imagem de seguimento imediato ou controle em 12 meses (evidência baixa).

2. Casos com Maior Risco de Malignidade:

• Massa adrenal ≥ 4 cm, heterogênea ou com HU > 20:

  • A cirurgia é geralmente indicada. Pode-se considerar seguimento com imagens adicionais em casos selecionados (evidência muito fraca).

  • Antes da cirurgia, solicitar TC de tórax e/ou PET-FDG para estadiamento (evidência muito fraca).

3. Abordagem Individualizada:

• Para massas que não se enquadram nas categorias acima:

  • Adotar uma abordagem individualizada, com discussão em equipe multidisciplinar (evidência muito fraca).

4. Outras Considerações:

• Biópsia adrenal:

  • Não recomendada durante a investigação, exceto em caso de histórico de malignidade extra-adrenal.

• Suspeita de carcinoma adrenocortical:

  • Se houver suspeita pela imagem ou sinais clínicos de excesso de andrógenos ou estrógenos, dosar esteroides sexuais e precursores da esteroidogênese (evidência fraca).

Investigação de Excesso Hormonal 

1. Avaliação Inicial:

• Avaliar sinais e sintomas de excesso hormonal em todos os pacientes com incidentaloma adrenal.

2. Teste de Supressão com Dexametasona:

• Solicitar cortisol após teste de supressão com 1 mg de dexametasona em todos os pacientes (evidência moderada), exceto em pacientes frágeis com baixa expectativa de vida.

• Interpretar os resultados como uma variável contínua (evidência muito fraca). Usar ponto de corte de ≤ 1,8 μg/dL para excluir secreção autônoma de cortisol (evidência fraca).

• Em pacientes com cortisol > 1,8 μg/dL (repetido e confirmado) sem sinais de síndrome de Cushing, diagnosticar como secreção autônoma leve de cortisol (evidência fraca). Confirmar que a secreção é ACTH-independente e que não há fatores interferentes na interpretação.

3. Exames Adicionais e Risco de Síndrome de Cushing:

• Exames adicionais para avaliar o grau de secreção de cortisol podem ser úteis.

• Considerar que a secreção autônoma leve de cortisol tem risco muito baixo (<1%) de evoluir para síndrome de Cushing clínica (evidência moderada).

4. Rastreamento e Monitoramento:

• Realizar rastreio de hipertensão arterial e diabetes tipo 2 (evidência fraca), além de fraturas vertebrais (evidência muito fraca), em pacientes com secreção autônoma leve de cortisol.

5. Tratamento Cirúrgico:

• A indicação de adrenalectomia unilateral deve ser individualizada, considerando idade, sexo, comorbidades, grau e persistência da elevação de cortisol pós-dexametasona, e a preferência do paciente (evidência muito fraca).

6. Exclusão de Feocromocitoma e Hiperaldosteronismo:

• Solicitar metanefrinas livres plasmáticas ou urinárias fracionadas para excluir feocromocitoma em todos os pacientes com lesões adrenais não típicas de adenoma benigno (HU sem contraste > 10).

• Solicitar e calcular a razão aldosterona/renina em todos os pacientes com lesão adrenal e hipertensão e/ou hipocalemia inexplicada concomitante.

 

Tratamento Cirúrgico 

1. Adrenalectomia Minimamente Invasiva:

• Indicada como tratamento de escolha para tumores adrenais unilaterais com produção hormonal excessiva clinicamente relevante (evidência muito fraca).

• Pode ser realizada para tumores suspeitos de malignidade com ≤ 6 cm e sem sinais de invasão, por um cirurgião experiente (evidência muito fraca).

2. Adrenalectomia Aberta:

• Recomendada em casos de tumores com sinais de invasão local (evidência muito fraca).

3. Casos Assintomáticos com Lesões Benignas:

• O tratamento cirúrgico não é indicado para pacientes com lesões claramente benignas, unilaterais e não funcionantes (evidência fraca).

4. Decisão Individualizada:

• Para casos não enquadrados nas situações acima, a decisão deve ser individualizada por uma equipe multidisciplinar de especialistas (evidência muito fraca).

5. Glicocorticoide Perioperatório:

• Administrar glicocorticoide em dose de estresse no perioperatório para todos os pacientes submetidos à cirurgia com cortisol pós-dexametasona > 1,8 μg/dL.

Seguimento 

1. Pacientes com Massas Adrenais Indeterminadas:

• Se a decisão for não realizar adrenalectomia, realizar uma nova TC sem contraste ou RM após 6 a 12 meses para monitorar o crescimento da massa (evidência muito fraca).

• Considerar ressecção cirúrgica se houver crescimento significativo (≥ 20% no diâmetro máximo e pelo menos 5 mm).

2. Avaliação da Produção Hormonal:

• Se a produção hormonal for normal, não é necessário repetir a avaliação, a menos que o paciente desenvolva novos sinais ou sintomas de excesso hormonal ou haja piora das comorbidades, como hipertensão arterial sistêmica (HAS) e diabetes tipo 2 (DM2) (evidência fraca).

3. Pacientes com Secreção Autônoma Leve de Cortisol:

• Para pacientes que não são submetidos à cirurgia, recomenda-se seguimento anual das comorbidades (evidência fraca).

• Em caso de piora das comorbidades, reavaliar a produção hormonal e reconsiderar a intervenção cirúrgica.

Circunstâncias Especiais - Incidentalomas Bilaterais

• Em caso de massas bilaterais ou múltiplas, cada lesão deve ser avaliada individualmente com base nos achados em exames de imagem, a fim de estabelecer o risco de malignidade de cada nódulo. A avaliação da produção hormonal deve ser realizada da mesma forma que para lesões unilaterais

• Para doença bilateral, classificar os pacientes em um dos seguintes 4 grupos (pacientes que não se enquadram em nenhum dos grupos a seguir devem ter um plano terapêutico individualizado)

  • Hiperplasia bilateral (macronodular)

  • Adenomas adrenais bilaterais 

  • Duas massas morfologicamente semelhantes, não sugestivas de adenoma 

  • Duas massas morfologicamente diferentes

• Em pacientes com hiperplasia bilateral sem secreção autônoma de cortisol, dosar 17-OH-progesterona para excluir hiperplasia adrenal congênita por deficiência de 21-hidroxilase

• Para pacientes com hiperplasia bilateral (macronodular) ou adenomas bilaterais, avaliar as comorbidades possivelmente atribuídas à secreção autônoma leve de cortisol

• Em pacientes com metástases, linfoma, doença inflamatória infiltrativa ou hemorragia bilaterais, avaliar a possibilidade de insuficiência adrenal com dosagem de cortisol sérico matinal e ACTH 

• Em pacientes com hiperplasia bilateral ou adenomas bilaterais e secreção autônoma de cortisol, o tratamento deve ser individualizado; não realizar adrenalectomia bilateral em pacientes sem sinais clínicos evidentes de síndrome de Cushing

Circunstâncias Especiais - Pacientes jovens e idosos

• A avaliação de incidentalomas em gestantes e pacientes com menos de 40 anos deve ser urgente, devido ao maior risco de malignidade e produção hormonal

• Em crianças, adolescentes ou gestantes, utilizar ressonância magnética como método de imagem preferencial 

• Em caso de massas indeterminadas em crianças, adolescentes, gestantes ou adultos com menos de 40 anos, dar preferência ao tratamento cirúrgico 

Circunstâncias Especiais - Malignidade extra-adrenal

• Medir metanefrinas plasmáticas ou urinárias para excluir feocromocitoma em pacientes com massas indeterminadas e malignidade extra-adrenal, mesmo que a massa seja uma provável metástases

• Em pacientes com malignidade extra-adrenal e lesão adrenal com características de benignidade, não há necessidade de prosseguir com investigação ou seguimento 

• Em pacientes com malignidade extra-adrenal, o PET-FDG com captação elevada nas adrenais sugere metástase

• Em pacientes com lesões indeterminadas e malignidade extra-adrenal, em que o manejo clínico será alterado pela demonstração de que a lesão adrenal é maligna, prosseguir investigação com PET-FDG, ressecção cirúrgica ou biópsia. Para os demais pacientes, seguir com imagem no mesmo intervalo do seguimento do tumor primário

• Para a realização de biópsia adrenal, é necessário garantir que a lesão é hormonalmente inativa (particularmente excluir feocromocitoma), que a imagem não é característica de benignidade e que o manejo clínico do paciente será alterado pelo conhecimento da histologia da lesão