Racional: 

O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT), com abrangência nacional, serve como um guia para as Secretarias de Saúde estaduais, do Distrito Federal e municipais, na gestão do acesso aos cuidados de saúde, na autorização, registro e compensação financeira dos procedimentos envolvidos. 

O PCDT focado na Artrite Reumatoide (AR) tem como propósito a definição dos critérios para diagnóstico e terapia da condição, e adota o método GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development And Evaluation) para a estratificação da força das evidências encontradas na literatura, divididas em quatro níveis: muito baixo, baixo, moderado e alto.

Na prática médica, o tratamento visando, principalmente, à remissão ou baixa atividade da doença em pacientes com AR de início recente (menos de 6 meses de sintomas) tem melhorado significativamente os desfechos clínicos.

Recomendações:

1) Segunda etapa de tratamento:

• Iniciar MMCDbio (Medicamentos Modificadores do Curso da Doença Biológicos) ou MMCDsae (Medicamentos Modificadores do Curso da Doença Sintéticos Alvo Específico).

• Após usar pelo menos dois esquemas terapêuticos na primeira etapa por no mínimo 3 meses cada, e se houver persistência da atividade da doença, optar por MMCDbio ou MMCDsae.

• MMCDbio deve ser usado com metotrexato (MTX), a menos que haja contraindicação, considerando associação com leflunomida ou sulfassalazina.

• MMCDsae (baricitinibe, tofacitinibe e upadacitinibe) têm via oral e podem ser usados sozinhos ou com MTX.

2) Escolha de MMCDbio:

• MMCDbio inclui anti-TNF (certolizumabe pegol, golimumabe, infliximabe, etanercepte e adalimumabe) e não anti-TNF (abatacepte e tocilizumabe).

• O uso de rituximabe (anti-CD20) é restrito a casos com contraindicação absoluta, toxicidade ou falha terapêutica com todos os MMCDbio anti-TNF, abatacepte, tocilizumabe e MMCDsae.

3)Terceira etapa de tratamento:

• Após pelo menos 3 meses da segunda etapa, se houver persistência da atividade da doença ou toxicidade inaceitável ao medicamento usado, considerar outro MMCDbio ou MMCDsae não utilizado anteriormente.

• Se possível, associar o novo medicamento preferencialmente com MTX.

• 4) Tratamento sintomático em qualquer etapa:

  • Glicocorticoides ou AINES (anti-inflamatórios não esteroidais), como ibuprofeno e naproxeno, podem ser usados para controlar sintomas, com dose mínima e duração reduzida.

  • Prednisona ou prednisolona em baixas doses (≤ 10 mg/dia) por períodos curtos (< 3 meses) como "ponte" até o efeito dos MMCDs durante o tratamento.

   

• 5) Avaliação da atividade da doença em qualquer etapa:

  • Classificar a atividade da doença usando diferentes instrumentos como SDAI (Simplified Disease Activity Index), CDAI (Clinical Disease Activity Index) e DAS 28 (Disease Activity Score 28), conforme a escolha do profissional de saúde, mantendo a consistência para permitir comparação de resultados.

  • Meta terapêutica: alcançar remissão ou baixa atividade da doença.

   

6) Apresentação e posologia.

Medicamentos modificadores do curso da doença – imunobiológicos

• Adalimumabe: solução injetável de 40 mg. 40 mg a cada 2 semanas via subcutânea. 

• Certolizumabe pegol: solução injetável de 200 mg.400 mg via subcutânea nas semanas 0, 2 e 4. Após manter 200 mg a cada 2 semanas ou 400 mg a cada 4 semanas.

• Etanercepte: solução injetável de 25 e 50 mg. 50 mg, 1x/semana via subcutánea.

• Infliximabe: pó para solução injetável de 100 mg/10 ml. 3mg/kg/dose nas semanas 0, 2, 6. Depois de manter a mesma dose, a cada 8 semanas. Via intravenosa.

• Golimumabe: solução injetável de 50 mg.50 mg, 1x/ a cada 4 semanas, via subcutánea.

• Abatacepte: pó para solução injetável de 250 mg e solução injetável de 125 mg/ml.Via IV ou SC. IV: 500 mg (pacientes com menos de 60 kg); 750 mg (entre 60 e 100 kg) e 1.000 mg (acima de 100 kg) nas semanas 0, 2 e 4. Após manter a mesma dose 1x/a cada 4 semanas. SC: 125 mg, 1x/semana.

• Rituximabe: solução injetável de 10 mg/ml. Via IV. 1.000 mg nos dias 0 e 14 (dose total de 2.000mg por ciclo). Após a administração inicial de duas doses de 1.000 mg cada, com intervalo de 14 dias, ciclos semelhantes podem ser repetidos a cada seis meses, totalizando 2000 mg por ciclo (mantendo-se 2.000 mg por ciclo com intervalo de 14 dias a cada dose de 1.000 mg). A manutenção com 1.000 mg pode ser considerada no cenário de boa resposta clínica.

• Tocilizumabe: solução injetável de 20 mg/ml. Via IV. 8 mg/kg/dose (dose máxima de 800 mg) 1x/ a cada 4 semanas.

Medicamentos modificadores do curso da doença – inibidores da Janus Kinase (JAK)

• Tofacitinibe: comprimidos de 5 mg. Via oral. 5 mg, 2x/dia.

• Baricitinibe: comprimidos de 2 e 4 mg.Via oral. 4 mg, 1x/dia.Redução de dose para 2 mg/dia para pacientes com idade acima de 75 anos, com insuficiência renal ou em pacientes com controle prolongado da atividade da doença e elegíveis para redução de dose.

• Upadacitinibe: comprimidos de 15 mg.Via oral. 15 mg, 1x/dia.

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