Racional

• A prevalência mundial da Insuficiência Cardíaca (IC) é próxima a 1-2% da população adulta, aumentando conforme a idade. O subtipo baseado na fração ejeção reduzida (ICFEr) corresponde a ~50% dos casos de IC. O conceito de Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC) é baseado no fato de que, nesses pacientes, atrasos graves na condução intraventricular são frequentes, causados por duração do QRS >120 ms e bloqueio de ramo esquerdo (BRE), resultando em dessincronia atrioventricular, interventricular e mecânica intraventricular. 

• O objetivo da diretriz é reunir as recomendações para indicação de TRC em pacientes com ICFEr

• A Diretriz da ESC sobre estimulação cardíaca e terapia de ressincronização cardíaca é uma análise das evidências disponíveis no assunto e baseia suas recomendações de acordo com o método LoE (Class of Recommendation and Level of Evidence), onde existem 4 classes de recomendação (Classe I: recomendada; Classe IIa: deve ser considerada; Classe IIb: pode ser considerada e Classe III: não recomendada) e 3 níveis de evidência (Nível A: informações derivadas de múltiplos estudos randomizados ou metanálises; Nivel B: informações de um único estudo randomizado ou grandes estudos não randomizados e Nível C: consenso de opiniões de especialistas e/ou estudos pequenos ou retrospectivos).

Recomendações

• A Terapia de ressincronicação cardíaca é recmendada para pacientes com ICFEr e Fração de Ejeção (FE) ≤35%. O restante dos critérios de inclusão variam de acordo com o ritmo de base do paciente

• Critérios de Gravidade

  • Sintomáticos (NYHA ≥II), apesar da terapia médica otimizada.

• Plano de Manejo

As indicações são diferentes para pacientes em ritmo sinusal (com ou sem BRE) e aqueles com fibrilação atrial (FA).

• Pacientes em ritmos sinusal

 

1. Morfologia de BRE

• A TRC é recomendada para pacientes sintomáticos com ICFEr com FE ≤35%, duração do QRS ≥150 ms e morfologia de BRE, apesar da terapia médica otimizada, com o objetivo de melhorar os sintomas e reduzir a morbidade e a mortalidade - recomendado, com nível de evidência A.

• A TRC deve ser considerada para pacientes sintomáticos com ICFEr (FE ≤35%), duração do QRS de 130–149 ms e morfologia de BRE, apesar da terapia médica otimizada, com o objetivo de melhorar os sintomas e reduzir a morbidade e a mortalidade – deve ser considerada, com nível de evidência B.

2. Morfologia Não-BRE

• A TRC deve ser considerada para pacientes sintomáticos com IC em ritmo sinusal, com FE ≤35%, duração do QRS ≥150 ms e morfologia de QRS não-BRE, apesar da terapia médica otimizada, com o objetivo de melhorar os sintomas e reduzir a morbidade - deve ser considerada, com nível de evidência B.

• A TRC pode ser considerada para pacientes sintomáticos com IC em ritmo sinusal, com FE ≤35%, duração do QRS de 130–149 ms e morfologia de QRS não-BRE, apesar da terapia médica otimizada, com o objetivo de melhorar os sintomas e reduzir a morbidade - pode ser considerada, com nível de evidência B.

 

• A TRC não é indicada para pacientes com IC e duração do QRS <130 ms, sem indicação para estimulação do ventrículo direito – Não recomendada, com nível de evidência A.

 

• Pacientes em Fibrilação Atrial (FA):

1. Pacientes com ICFEr e FA permanente:

• A TRC deve ser considerada para pacientes com ICFEr ≤35%, em classe funcional NYHA III, apesar da terapia médica otimizada, ritmo de FA e QRS intrínseco ≥130 ms, desde que uma estratégia para garantir a captura biventricular esteja implementada, com o objetivo de melhorar os sintomas e reduzir a morbidade e a mortalidade - deve ser considerada, com nível de evidência C.

 

• A ablação do nó atrioventricular deve ser adicionada nos casos de estimulação biventricular incompleta (<90–95%) devido à condução da FA - deve ser considerada, com nível de evidência B.

2. Em pacientes com FA sintomática candidatos à ablação do nó AV devido frequência cardíaca não controlada (independentemente da duração do QRS):

• A TRC é recomendada em pacientes com ICFEr - recomendado, com nível de evidência B.

• A TRC, ao invés da estimulação convencional do ventrículo direito (VD), deve ser considerada em pacientes com IC com fração de ejeção levemente reduzida (ICFElr) - pode ser considerada, com nível de evidência C.

 

• Manejo de Situações Especiais (se aplicável)

 

• Recomendação para upgrade de estimulação do ventrículo direito (VD) para TRC

 

• Pacientes que receberam um marca-passo convencional ou um cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) e que posteriormente desenvolvem ICFEr ≤35%, apesar da terapia médica otimizada, e que apresentam uma proporção significativa de estimulação do VD, devem ser considerados para upgrade para TRC - deve ser considerada, com nível de evidência B.

 

• Observação: Existe um limite de 20% de estimulação do VD para considerar intervenções para insuficiência cardíaca induzida pela estimulação, com base em dados observacionais. No entanto, não há dados suficientes para apoiar que qualquer percentual de estimulação do VD possa ser considerado como um limite seguro abaixo do qual a estimulação do VD seja segura e acima do qual seja prejudicial.