Racional:

• Nas últimas décadas, mulheres na pós-menopausa com osteoporose foram tratadas principalmente com medicamentos antirreabsortivos como primeira linha. No entanto, ensaios clínicos randomizados recentes em pacientes com osteoporose grave demonstraram que agentes anabólicos, como teriparatida e abaloparatida, são significativamente mais eficazes na redução de fraturas vertebrais e não vertebrais. Além disso, o uso sequencial de agentes anabólicos seguido por terapia antirreabsortiva maximiza os aumentos na densidade mineral óssea (DMO) e reduz de forma mais significativa o risco de novas fraturas.

• Portanto, este documento fornece aos clínicos uma posição de especialistas da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabolismo e a Associação Brasileira de Avaliação Óssea e Metabolismo Ósseo. Neste texto abordaremos como identificar pacientes com osteoporose de alto risco de fraturas.

• Foi realizada uma revisão narrativa baseada em uma pesquisa bibliográfica rigorosa usando PubMed de publicações entre 2000 e 2021. Os membros do painel chegaram a um consenso e finalizaram as recomendações. As recomendações apresentadas são "não graduadas", ou seja, não houve uma classificação formal da força das evidências ou do grau de recomendação.

Recomendações:

Achados Clínicos e Densitométricos que Estão Associados ao Aumento no Risco de Fratura

Durante a anamnese e exame clínico, a presença dos fatores a seguir aumenta o risco de fratura e, portanto, levanta a possibilidade de classificação do paciente com osteoporose como de alto risco para fraturas:

A) Fraturas Recentes e Múltiplas por Fragilidade

• Uma fratura recente (dentro dos últimos 2 anos) é um preditor importante de risco iminente de fratura.

• Múltiplas fraturas por fragilidade também indicam um risco elevado.

B) Pontuação T-score de Densidade Mineral Óssea Inferior a -3,0 Desvios Padrão

• Um T-score ≤ -3,0 DP sem outros fatores de risco adicionais, como fratura prévia, idade avançada, alto risco de queda, ou uso de glicocorticoides, pode não ser suficiente para indicar alto risco de fratura.

C) Alto Risco de Quedas

• Mulheres idosas com histórico de duas ou mais quedas no ano anterior ou com diminuição significativa do desempenho físico e cognitivo, apresentando alto status de fragilidade, estão em risco elevado de fraturas.

D) Estratificação de Risco pelo FRAX

• Embora o FRAX não deva ser o único critério, ele pode ser uma ferramenta útil para identificar pacientes com risco muito alto de fratura quando usado em conjunto com outros fatores.

E) Fratura Durante Uso Prolongado de Glicocorticoides (GC)

• A osteoporose induzida por glicocorticoides (GIO) é uma causa comum de osteoporose secundária, associada a perda óssea rápida e risco aumentado de fraturas, especialmente nos primeiros 6 meses de uso contínuo. O risco é dose-dependente e mais comum em fraturas vertebrais, mas fraturas não vertebrais e de quadril também podem ocorrer.

F) Fratura Durante Tratamento da Osteoporose

• A persistência e adesão ao tratamento são cruciais para evitar fraturas durante o tratamento e atingir o sucesso terapêutico. Fatores como polifarmácia, idade avançada, e efeitos colaterais podem impactar negativamente a adesão.

• A American Association of Clinical Endocrinology (AACE) sugere que a ocorrência de fraturas durante o tratamento com uma terapia aprovada para osteoporose é um critério para definir risco muito alto de fratura.

Critérios Atuais das Principais Sociedades para Diagnóstico de Osteoporose com Muito Alto Risco de Fraturas

As principais sociedades médicas adotam critérios distintos para o diagnóstico de osteoporose com muito alto risco de fraturas, conforme a seguir:

• American Association of Clinical Endocrinology (AACE) e Endocrine Society (ES):

  • Fratura recente (< 12 meses).

  • Fraturas durante terapia aprovada.

  • Uso de glicocorticoides a longo prazo.

  • T-score ≤ -3.0.

  • Múltiplas fraturas vertebrais.

  • Alta probabilidade de fratura maior pelo FRAX (MOF > 30%).

• ESCEO/IOF e NICE/NOGG:

  • Fratura recente (< 12 meses).

  • Fraturas vertebrais múltiplas.

  • T-score ≤ -2.5 com fraturas prevalentes.

  • Risco específico por idade de fratura maior pelo FRAX.

Proposta da SBEM – ABRASSO: Definição e Tratamento de Mulheres com Osteoporose Pós-Menopausa com Muito Alto Risco de Fratura

Mulheres Sem Tratamento Prévio

Mulheres na pós-menopausa com osteoporose que apresentem qualquer um dos seguintes critérios devem ser classificadas na categoria de risco muito alto e consideradas para terapia anabólica como tratamento inicial:

1. T-score de DMO ≤ -2,5 na coluna lombar (CL), colo do fêmur (CF) ou fêmur total (FT) associado a pelo menos uma fratura vertebral osteoporótica OU uma fratura de quadril por fragilidade, particularmente quando a fratura ocorreu nos últimos 24 meses.

2. Múltiplas fraturas vertebrais osteoporóticas OU duas ou mais fraturas osteoporóticas não vertebrais, independentemente do local esquelético e da pontuação T de DMO, mesmo quando as fraturas ocorreram mais remotamente.

3. Fratura por fragilidade durante o uso de GC a longo prazo (≥ 3 meses de dose equivalente a prednisona de 5 mg/dia ou mais).

4. Um T-score de DMO ≤ -3,0 associado a qualquer outro fator de risco clínico, como idade avançada (≥ 65 anos), uma fratura de fragilidade anterior, alto risco de quedas ou uso prolongado de GCs.

5. Pacientes com risco de fratura 1,2 vezes acima do limite de intervenção específico para a idade, conforme avaliado pelo FRAX Brasil calculado com ou sem DMO.

Para determinar se uma mulher se enquadra nessa categoria de risco muito alto, é necessário realizar imagens vertebrais.

Ambos os agentes anabólicos disponíveis no Brasil, teriparatida (TPTD) e romosozumabe (RMZ), podem ser usados como tratamento de primeira linha em pacientes com risco muito alto de fratura, incluindo aqueles em uso prolongado de GC. Nos pacientes com uso prolongado de GC, a TPTD é preferida, pois o uso de RMZ em GIO ainda não foi estabelecido.