Racional:

• Apesar do aumento global na incidência de câncer de tireoide, as taxas de mortalidade permanecem estáveis, inclusive na América Latina. A maioria dos tumores diagnosticados são pequenos e de baixo risco, representando 60-75% dos casos, o que sugere que muitos pacientes poderiam se beneficiar da vigilância ativa. Entretanto, a aceitação dessa prática é baixa na América Latina (30% na Argentina, 10-80% no Brasil, menos de 20% em outros países), em contraste com 75% no Canadá e 90% no Japão. 

• O objetivo dessas recomendações é orientar sobre como a vigilância ativa pode ser uma opção de tratamento a ser considerada para pacientes com carcinoma de tireoide de baixo risco em países da América Latina, levando em conta as particularidades dos países em desenvolvimento e as limitações dos sistemas de saúde. A proposta é dividida em três etapas, baseadas no momento do contato com o paciente.

• A metodologia utilizada para as recomendações não foi claramente definida, nem o grau de recomendação especificado. A maioria das recomendações baseia-se em informações científicas, enquanto algumas derivam da experiência prática clínica. As recomendações foram endossadas pelos Comitês de Assuntos Clínicos e Assuntos Cirúrgicos da Sociedade Latino-Americana de Tireoide, garantindo a validação por especialistas na área.

Recomendações:

• Iniciando a Avaliação Clínica  

  • Considerar que a maioria dos pacientes já teve contato com outros profissionais de saúde e recebeu algumas informações sobre a doença; alguns podem ter pesquisado em mídias sociais ou sites; as informações coletadas pelos pacientes nem sempre são confiáveis, e a opinião deles pode ser muito influenciada por vieses pessoais e pela qualidade da informação disponível. 

  • Considerar que a ansiedade também pode limitar a capacidade do paciente de entender as informações e influenciar suas decisões.

  • Avaliar os achados de imagem do nódulo de tireoide.

  • Utilizar a nomenclatura adequada e neutra, como, por exemplo: nódulo com suspeita intermediária/alta de carcinoma ou carcinoma de baixo risco.

  • Explicar como o tumor foi identificado e se há relação com os sintomas do paciente.

  • Explicar os conceitos de sobrediagnóstico, tratamento excessivo e vigilância ativa, ressaltando as possíveis consequências de procedimentos desnecessários.

  • Explicar se o ultrassom e a biópsia são necessários ou não (por exemplo, nódulos < 1 cm geralmente não precisam de biópsia).

  • Explicar a chance de malignidade de acordo com a classificação TIRADS e Bethesda.

  • Orientar sobre a história natural e evolução de tumores tireoidianos.

  • Orientar sobre a possibilidade de adiar decisões relacionadas ao tratamento por algumas semanas, uma vez que a cirurgia é um processo "unidirecional", enquanto a vigilância ativa permite considerar futuras opções de tratamento, incluindo a cirurgia.

  • Explicar as diferentes opções de tratamento (vigilância ativa, cirurgia ou ablação), detalhando a eficácia, os riscos e os efeitos colaterais de cada uma.

  • Orientar que a tireoidectomia de "resgate" após vigilância ativa não está associada a um maior risco de complicações ou recorrência, desde que os pacientes tenham sido adequadamente selecionados para a vigilância ativa.

  • Utilize números em vez de porcentagens. Por exemplo: após 30 anos de acompanhamento, 93 de cada 100 pacientes manterão o nódulo estável, enquanto 7 de cada 100 precisarão de cirurgia, por três motivos principais: crescimento de linfonodos em 3 casos, mudança de decisão do paciente em 1 caso e mudança de opinião do médico em 3 casos. 

  • Identificar se o perfil do paciente é ideal, apropriado ou inadequado para o acompanhamento ativo.

  • Compartilhar o processo de tomada de decisão com familiares ou cuidadores e discutir suas preocupações.

  • Explicar que os médicos podem ter opiniões diferentes e que o ideal é manter o acompanhamento no mesmo centro e com o mesmo grupo de profissionais, preferencialmente utilizando o mesmo aparelho de ultrassom

  • O acompanhamento deve ser realizado de forma regular e disciplinada

  • Reforçar que o paciente pode mudar de ideia a qualquer momento 

• Identificando o Perfil do Paciente

  • Candidato Ideal: 

    • Tumor único, com margens bem definidas, cercado por pelo menos 2 mm de parênquima, sem extensão extratireoidiana ou evidência de metástases (linfonodais ou à distância).

    • Paciente com idade superior a 60 anos, com múltiplas comorbidades (e consequentemente alto risco cirúrgico), que compreende e aceita os conceitos de vigilância ativa e a possibilidade de cirurgia de resgate, e que é disciplinado. 

    • Equipe de saúde multidisciplinar, com disponibilidade de ultrassom para acompanhamento e monitoramento ativo.

  • Candidato Apropriado:

    • Tumor multifocal, com margens indefinidas, múltiplos nódulos ou tireoidite, ou PET positivo.

    • Paciente com idade entre 18 e 59 anos, com histórico familiar de câncer ou desejo de gestação.

    • Endocrinologista ou cirurgião disposto a realizar vigilância ativa e com disponibilidade de ultrassom para acompanhamento.

  • Candidato inapropriado

    • Tumor com citologia agressiva, proximidade ou invasão do nervo laríngeo recorrente ou da traqueia, extensão extratireoidiana, metástases linfonodais ou à distância.

    • Paciente com idade inferior a 18 anos ou que não concorda com a vigilância ativa.

    • Equipe médica inexperiente em vigilância ativa, preocupada com questões médico-legais, falta de convicção ou intolerância à incerteza. 

• Explicando Como Funciona a Vigilância Ativa 

  • A avaliação clínica e a ultrassonografia devem ser realizadas a cada 6 a 12 meses, dependendo das características do nódulo (mais frequentemente em TIRADS mais altos), da classificação de Bethesda (mais frequentemente em categorias mais altas) e do grau de aderência do paciente (mais frequentemente em pacientes mais ansiosos).

  • É incerto se esse seguimento deve ser interrompido.

  • Orientar sobre as possibilidades de evolução dos tumores:

• 78% permanecem estáveis

• 6% reduzem de tamanho

• 9% apresentam crescimento precoce

• 4% apresentam crescimento tardio

• 2% têm crescimento inicial seguido de estabilidade

• 1% têm estabilidade seguida de crescimento tardio

• Orientar sobre os motivos que podem levar à necessidade de tratamento cirúrgico:

  • Crescimento do nódulo > 3 mm no maior diâmetro (pequenas variações de tamanho podem ocorrer de acordo com o examinador)

  • Mudanças nas características ultrassonográficas do tumor (por exemplo, aproximação da traqueia ou extensão extratireoidiana)

  • Presença de linfonodos suspeitos

  • Decisão do paciente (deve ser orientado de que pode mudar de ideia a qualquer momento)

• Orientar sobre o tipo provável de cirurgia (lobectomia ou tireoidectomia total) e quando há necessidade de ressecção linfonodal cervical.

• Reforçar a falta de evidência sólida sobre o uso de hormônio tireoidiano para supressão do TSH.

• Mantendo a Vigilância Ativa

  • Explicar em detalhes os laudos das ultrassonografias e seu significado

    • Como o crescimento do nódulo é estimado

    • Motivos para diferenças nas medidas

    • Achados mais suspeitos no ultrassom

    • Quais sintomas o nódulo pode causar

    • Mostrar o gráfico de crescimento do tumor