Como Eu Faço Vigilância Ativa em Pacientes com Carcinoma de Tireoide de Baixo Risco Com Base em Recomendações para a América Latina 2024
04 de setembro de 2024
4 minutos de leitura
Apesar do aumento global na incidência de câncer de tireoide, as taxas de mortalidade permanecem estáveis, inclusive na América Latina. A maioria dos tumores diagnosticados são pequenos e de baixo risco, representando 60-75% dos casos, o que sugere que muitos pacientes poderiam se beneficiar da vigilância ativa. Entretanto, a aceitação dessa prática é baixa na América Latina (30% na Argentina, 10-80% no Brasil, menos de 20% em outros países), em contraste com 75% no Canadá e 90% no Japão.
O objetivo dessas recomendações é orientar sobre como a vigilância ativa pode ser uma opção de tratamento a ser considerada para pacientes com carcinoma de tireoide de baixo risco em países da América Latina, levando em conta as particularidades dos países em desenvolvimento e as limitações dos sistemas de saúde. A proposta é dividida em três etapas, baseadas no momento do contato com o paciente.
A metodologia utilizada para as recomendações não foi claramente definida, nem o grau de recomendação especificado. A maioria das recomendações baseia-se em informações científicas, enquanto algumas derivam da experiência prática clínica. As recomendações foram endossadas pelos Comitês de Assuntos Clínicos e Assuntos Cirúrgicos da Sociedade Latino-Americana de Tireoide, garantindo a validação por especialistas na área.
Iniciando a Avaliação Clínica
Considerar que a maioria dos pacientes já teve contato com outros profissionais de saúde e recebeu algumas informações sobre a doença; alguns podem ter pesquisado em mídias sociais ou sites; as informações coletadas pelos pacientes nem sempre são confiáveis, e a opinião deles pode ser muito influenciada por vieses pessoais e pela qualidade da informação disponível.
Considerar que a ansiedade também pode limitar a capacidade do paciente de entender as informações e influenciar suas decisões.
Avaliar os achados de imagem do nódulo de tireoide.
Utilizar a nomenclatura adequada e neutra, como, por exemplo: nódulo com suspeita intermediária/alta de carcinoma ou carcinoma de baixo risco.
Explicar como o tumor foi identificado e se há relação com os sintomas do paciente.
Explicar os conceitos de sobrediagnóstico, tratamento excessivo e vigilância ativa, ressaltando as possíveis consequências de procedimentos desnecessários.
Explicar se o ultrassom e a biópsia são necessários ou não (por exemplo, nódulos < 1 cm geralmente não precisam de biópsia).
Explicar a chance de malignidade de acordo com a classificação TIRADS e Bethesda.
Orientar sobre a história natural e evolução de tumores tireoidianos.
Orientar sobre a possibilidade de adiar decisões relacionadas ao tratamento por algumas semanas, uma vez que a cirurgia é um processo "unidirecional", enquanto a vigilância ativa permite considerar futuras opções de tratamento, incluindo a cirurgia.
Explicar as diferentes opções de tratamento (vigilância ativa, cirurgia ou ablação), detalhando a eficácia, os riscos e os efeitos colaterais de cada uma.
Orientar que a tireoidectomia de "resgate" após vigilância ativa não está associada a um maior risco de complicações ou recorrência, desde que os pacientes tenham sido adequadamente selecionados para a vigilância ativa.
Utilize números em vez de porcentagens. Por exemplo: após 30 anos de acompanhamento, 93 de cada 100 pacientes manterão o nódulo estável, enquanto 7 de cada 100 precisarão de cirurgia, por três motivos principais: crescimento de linfonodos em 3 casos, mudança de decisão do paciente em 1 caso e mudança de opinião do médico em 3 casos.
Identificar se o perfil do paciente é ideal, apropriado ou inadequado para o acompanhamento ativo.
Compartilhar o processo de tomada de decisão com familiares ou cuidadores e discutir suas preocupações.
Explicar que os médicos podem ter opiniões diferentes e que o ideal é manter o acompanhamento no mesmo centro e com o mesmo grupo de profissionais, preferencialmente utilizando o mesmo aparelho de ultrassom
O acompanhamento deve ser realizado de forma regular e disciplinada
Reforçar que o paciente pode mudar de ideia a qualquer momento
Identificando o Perfil do Paciente
Candidato Ideal:
Tumor único, com margens bem definidas, cercado por pelo menos 2 mm de parênquima, sem extensão extratireoidiana ou evidência de metástases (linfonodais ou à distância).
Paciente com idade superior a 60 anos, com múltiplas comorbidades (e consequentemente alto risco cirúrgico), que compreende e aceita os conceitos de vigilância ativa e a possibilidade de cirurgia de resgate, e que é disciplinado.
Equipe de saúde multidisciplinar, com disponibilidade de ultrassom para acompanhamento e monitoramento ativo.
Candidato Apropriado:
Tumor multifocal, com margens indefinidas, múltiplos nódulos ou tireoidite, ou PET positivo.
Paciente com idade entre 18 e 59 anos, com histórico familiar de câncer ou desejo de gestação.
Endocrinologista ou cirurgião disposto a realizar vigilância ativa e com disponibilidade de ultrassom para acompanhamento.
Candidato inapropriado
Tumor com citologia agressiva, proximidade ou invasão do nervo laríngeo recorrente ou da traqueia, extensão extratireoidiana, metástases linfonodais ou à distância.
Paciente com idade inferior a 18 anos ou que não concorda com a vigilância ativa.
Equipe médica inexperiente em vigilância ativa, preocupada com questões médico-legais, falta de convicção ou intolerância à incerteza.
Explicando Como Funciona a Vigilância Ativa
A avaliação clínica e a ultrassonografia devem ser realizadas a cada 6 a 12 meses, dependendo das características do nódulo (mais frequentemente em TIRADS mais altos), da classificação de Bethesda (mais frequentemente em categorias mais altas) e do grau de aderência do paciente (mais frequentemente em pacientes mais ansiosos).
É incerto se esse seguimento deve ser interrompido.
Orientar sobre as possibilidades de evolução dos tumores:
78% permanecem estáveis
6% reduzem de tamanho
9% apresentam crescimento precoce
4% apresentam crescimento tardio
2% têm crescimento inicial seguido de estabilidade
1% têm estabilidade seguida de crescimento tardio
Orientar sobre os motivos que podem levar à necessidade de tratamento cirúrgico:
Crescimento do nódulo > 3 mm no maior diâmetro (pequenas variações de tamanho podem ocorrer de acordo com o examinador)
Mudanças nas características ultrassonográficas do tumor (por exemplo, aproximação da traqueia ou extensão extratireoidiana)
Presença de linfonodos suspeitos
Decisão do paciente (deve ser orientado de que pode mudar de ideia a qualquer momento)
Orientar sobre o tipo provável de cirurgia (lobectomia ou tireoidectomia total) e quando há necessidade de ressecção linfonodal cervical.
Reforçar a falta de evidência sólida sobre o uso de hormônio tireoidiano para supressão do TSH.
Mantendo a Vigilância Ativa
Explicar em detalhes os laudos das ultrassonografias e seu significado
Como o crescimento do nódulo é estimado
Motivos para diferenças nas medidas
Achados mais suspeitos no ultrassom
Quais sintomas o nódulo pode causar
Mostrar o gráfico de crescimento do tumor
Autor do conteúdo
Bibiana Boger
Referências
Públicação Oficial
https://app.doctodoc.com.br/conteudos/como-eu-faco-vigilancia-ativa-em-pacientes-com-carcinoma-de-tireoide-de-baixo-risco-com-base-em-recomendacoes-para-a-america-latina-2024
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